研究背景:过敏性紫癜是一种系统性小血管炎疾病,主要以IgA沉积在血管壁为主要的显著特征,临床表现主要为皮肤紫癜、腹部疼痛、血尿、蛋白尿、关节疼痛、肌肉酸痛等等症状,如果病情进一步发展,侵犯到肾脏,则被称为紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)。在成人继发性肾炎中,本病发病率仅次于狼疮性肾炎位列第二,但在儿童紫癜性肾炎中,本病居于继发性肾炎的榜首。根据最新的流行病学资料统计所显示,紫癜性肾炎发生率在国外基本为40%-50%,而在中国则为29.1%-55.1%。由于紫癜性肾炎的发病机制复杂繁琐,目前国际上尚未得到统一认可的完美结论,因而其治疗方法相应地也是多种多样,某些西药在治疗中可能引起一些不良反应,故一直存在争议。而目前中医药在本病的治疗中卓有成效,很好地缓解了患者临床症状,解除了患者部分痛苦,同时在激素、免疫抑制等药物造成的副作用缓解上有很好的作用,据此我们拟定全面广泛收集紫癜性肾炎的相关文献资料、定制严格合理的文献纳入和剔除标准,并通过查阅文献制定恰当的效应指标评价准则,通过统计学手段——meta分析对本病中医及中西医结合治疗方案的疗效、结果做出客观评价,扩大样本量来更好地研究紫癜性肾炎的治疗方案,以期为开展相关研究以及为临床提供高质量的参考和帮助。研究目的:客观准确分析和评价中药在紫癜性肾炎的临床治疗中,关于疗效及安全性的问题,为今后在临床实际治疗操作中做出可靠的系统评价证据。研究方法:首先,全面且广泛地检索了以下常用中文数据库:中国知网数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库以及中国生物医学文献数据库(CBM)。依据制订好的方案中的检索策略来广泛全面地检索有关中药治疗紫癜性肾炎的临床随机对照试验(RCT),然后比对纳入和排除标准进行仔细严格地筛选,对最终确定纳入的研究进行方法学上的质量评价分析。之后从最终纳入的总文献中提取出评价所需要的指标和数据,使用Revman5.3软件对所需的各项结局指标进行meta分析,其余指标按照数据实际情况合理地选择定量或者定性分析手段进行统计学上的分析评价,并对产生的相应结果进行科学的方法学、医学以及伦理学上的详细解释和讨论。最终得出本篇论文的结果,即紫癜性肾炎的中医治疗究竟有没有疗效,以及疗效水平如何,具体指标缓解如何,并为以后的临床实际操作做出详细的可靠的决策证据。研究结果:经过严格限定和筛选后,本研究最终纳入80项研究,涉及受试者共计3820名。其中实验组共有2270人,对照组共有1550人。51项研究受试者为儿童,12项研究受试者为成人,17项研究受试者为儿童和成人。各结局指标分析结果如下:总有效率:最终纳入的80项符合条件的研究中有76项报告了总有效率,进行meta分析后结果为:RR=2.93[2.45,3.05],P<0.00001,这说明在该76项研究中,中药治疗手段能明显提高紫癜性肾炎治疗的总有效率,结合中药治疗操作较为简单、价格普遍低廉、接受度高的特点,故得出推论:中医药治疗本病这一手段值得临床推荐。中医评分方面:10项研究报告了患者整体中医证候评分的改善情况,采用标准化均差的形式,结果为:RR=-2.95[-4.48,-1.43],P=0.0002,说明这10项研究的试验组中医证候的缓解优于对照组,并且差异具有统计学意义。考虑异质性原因为:评价标准仍有待进一步完善,具体细节仍不清,造成了较大的方法学异质性。但在临床实践中,中药用于缓解HSPN患者的中医证候,如舌象、脉象、皮疹、体力的改善均有很好的效果,值得肯定,虽然本次系统评价在数据上不能形成较高的证据,但仍然值得临床推荐。同时也期待,在中医证候评分方面,未来会有更多、系统、详细的高质量研究。皮疹改善情况:最终纳入的80项符合条件的研究中有5项研究报告了皮疹的改善情况,该5项研究报告内容均为试验组对皮疹改善的治疗效果优于对照组,进行meta分析结果为:SMD=-0.91,95%CI[-1.77,-0.04],P<0.00001。剔除掉异质性较大的马圆圆2014这一研究后,异质性下降,提示中药对改善患者皮疹情况有疗效,但后续仍需大量试验进行多次验证。24小时蛋白尿改善情况:最终纳入的80项符合条件的研究中有41项研究报告了24小时蛋白尿的改善情况,将结果进行荟萃分析后得到结果:95%CI[-0.26,-0.23],P<0.00001,差异具有统计学意义,提示试验组治疗降低24小时尿蛋白定量的效果优于对照组,但由于异质性较高,故进一步进行了用药剂型的差异分析,得到两组结果中I2均为98%,说明剂型差异不造成异质性影响。排除掉方法学质量较低的12篇文献后,敏感性显著降低,这说明了本结局指标异质性的原因来自方法学质量较低的12篇文献,考虑原因为缺少原始数据,研究过程中出现记录失误。证据质量不高,但结合临床实际情况仍有推荐价值。血尿改善情况:最终纳入的80项符合条件的研究中有30项研究报告了尿中红细胞的改善情况,将结果进行统计学分析后得到的结果数据为:95%CI[-3.17,-2.21],P<0.00001,提示差异具有统计学意义,说明试验组改善血尿的效果比对照组要好,进一步以用药剂型做异质性分析,结果差异未消失,说明剂型差异不造成异质性影响,无法解释异质性来源,证据质量不高,但结合临床实际情况仍值得推荐。血凝改善情况:最终纳入的80项符合条件的研究中有9项研究报告了血凝改善情况,其中3项研究报告了患者血小板的改善情况,2项研究报告了患者D-二聚体的改善情况,2项研究报告了血浆纤维蛋白原的改善情况,2项研究报告了活化部分凝血酶原时间的改善情况,2项研究报告了凝血酶原时间PT(s)的改善情况,以上均以单因素方差的方式进行记录比较,meta结果显示,以上四项血凝指标(包含血小板SMD=-10.47,95%CI[-20.21,-0.74],P=0.04、D-二聚体 SMD=-0.09,95%CI[-0.15,-0.03],P=0.004,、血浆纤维蛋白原 SMD=1.00,95%CI[0.48,1.51],P=0.14、凝血酶原时间 SMD=4.94,95%CI[3.78,6.10],P=0.004)的缓解,除外活化部分凝血酶原时间(SMD=1.00,95%CI[0.48,1.51],P=0.14,提示差异没有统计学上的意义)均优于对照组,并且差异具有统计学意义。质量较为可靠,一定程度上值得临床推荐。IgA改善情况:只有4项研究报告了患者血IgA的改善情况,经统计学分析后得到结果:P=0.18,这说明试验组血IgA的降低与对照组比较不具有统计学上的意义。本结局的报告数量较少,但有文献报道在经过辨证论治中药治疗本病后,机体免疫素质情况有改善,因此未来可注意加强在免疫蛋白方面的比较。尿β2-MG、血肌酐改善情况:关于这两者的研究中提到较少,数据有限,共有5项研究报告了患者尿β2-MG的改善情况,经分析后结果分别为P=0.003,10项研究报告了患者血肌酐(Scr)的改善情况,meta分析结果显示:SMD=-24.13,95%CI[-037.51,-10.76],P=0.0004。说明试验组的尿β2-MG的减少以及血肌酐的改善优于对照组,并且差异在统计学上具有意义。但是由于数据较少,但仍值得探讨,有待进一步完善该方面的研究,期待更多的研究数据来支持本观点。血浆白蛋白(Alb)改善情况:共有7项研究报告了该指标的具体数值,meta分析结果显示:菱形位于无效线右边并且与无效线不相交,SMD=7.57,95%CI[3.26,11.88],P=0.0006。说明试验组Alb的升高优于对照组,并且差异具有统计学意义。但异质性过高,考虑到数据数量较少,方法学质量不高,故只作描述性分析,各试验组Alb升高与对照组相比幅度更大。仍需进一步试验论证,值得一定程度上的推荐不良反应:最终纳入的80项符合条件的研究中有9项研究共运用了种4报告方式来报告试验中产生的不良反应。但因比较内容和数据形式各不相同且样本量过少,难以进行合并,不足以进行分析。原始数据均显示试验组出现的不良反应比对照组要少且症状较轻,临床实践时可结合医生经验和患者身体素质等具体情况予以说明解释。研究结论:本项研究表明中药在紫癜性肾炎的治疗中有一定作用,在提高总有效率、改善蛋白尿、血尿、皮疹情况上值得临床推荐。中药能缓解HSPN患者血凝、血/尿IgA上有一定效果,但由于本项研究中证据质量偏低,故临床推荐把握度较低,具体实践中仍需医者权衡使用。经过大量文献阅读、删选、纳入以及数据处理后发现,目前中药治疗HSPN的临床随机对照试验在统计方法学质量仍普遍偏低,仍亟需提高各相关研究人员的临床试验水平,从而为以后的证据使用人员提供更高质量的原始资料,更好的协助临床实际操作,更大的提高治疗率,缓解改善患者症状,提高患者生活质量。