论文部分内容阅读
第一部分连续性肾脏替代技术治疗急性重症胰腺炎的前瞻性观察目的：连续高容量血液滤过技术(HVHF)是重症急性胰腺炎(SAP)患者重要的支持治疗手段之一,本研究探讨开始附加HVHF治疗的时机及其对SAP患者预后的影响。方法：2006年7月至2009年5月入住浙江大学医学院附属第一医院重症监护室(ICU)的所有急性重症胰腺炎患者,根据患者及家属的意愿在入ICU24小时内决定是否在常规治疗的基础上接受附加HVHF治疗。根据有无急性肾损伤(AKI)和是否接受HVHF治疗(42 vs 33)分为4组。观察患者的生命体征,生化参数,并做APACHEⅡ评分。结果：入ICU时,接受附加HVHF治疗的患者和仅接受常规治疗的患者在年龄、性别、病因和APACHEⅡ评分等方面无差异。存在AKI的患者APACHEⅡ评分相对较高。接受HVHF治疗的患者APACHEⅡ评分下降、酸中毒纠正和肾功能的恢复速度均较接受常规治疗的患者快,28天生存率较高(81% vs 57.6%,p=0.026),尤其接受]HVHF治疗且无AKI的患者,28天生存率显著高于接受HVHF治疗且存在AKI的患者(95% vs 66.7% p=0.026)。结论：常规治疗的基础上附加HVHF治疗能显著改善SAP患者的预后,尤其是未出现AKI的SAP患者早期治疗效果更佳。第二部分连续性肾脏替代治疗时机的回顾性分析目的：连续性肾脏替代治疗(CRRT)是重症患者,尤其是急性肾损伤(AKI)患者重要的支持治疗方式。为分析接受CRRT治疗的重症患者的流行病学特征,并探寻开始CRRT治疗时患者的生理生化参数与预后的关系,我们对在本中心接受CRRT治疗的患者进行了回顾性研究。方法：搜集从2004年1月至2008年12月入住浙江大学医学院附属第一医院重症监护室(ICU)接受CRRT治疗,且持续CRRT24小时以上的重症患者。排除年龄小于16岁、起病后已在其他医院进行过肾脏替代治疗、存在慢性肾病基础、恶性肿瘤患者和器官移植受者,共382例患者最终纳入分析。记录患者的一般情况,生命体征、血常规、肝肾功能电解质、血气等生化参数,并进行APACHEⅡ评分和AKI分级。结果：382例患者的平均年龄57,7±17.8岁,APACHEⅡ评分22.9±7.11,开始CRRT治疗前平均血清肌酐为268±201umol／L。患者的基础疾病组成复杂,以感染性疾病最为主要(83例,21.7%),其次为外科手术(77例,20.9%)和消化系统疾病(75例,19.6%)。住院期间有285例(74.6%)接受机械通气,205例(53.7%)使用升压药,245患者证实存在感染并符合脓毒症(sepsis)诊断。和死亡患者相比,存活者年龄较小,APACHEⅡ评分较低,使用机械通气和升压药比例小。开始CRRT治疗前78.8%的患者存在AKI。多因素回归分析发现开始CRRT时患者的APCHEⅡ评分,血浆白蛋白,以及平均动脉压对预后有显著影响。结论：感染是接受CRRT治疗的重症患者最主要病因。影响患者预后的因素复杂多样,开始CRRT时的APACHEⅡ评分,血浆白蛋白和平均动脉压是影响患者预后的独立危险因素,可以用于指导CRRT开始时机的确定。第三部分血清NGAL, HMGB-1和Netrin-1预测接受连续性肾脏替代治疗的脓毒症患者预后的价值目的：接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)的脓毒症(sepsis)患者往往有较高的死亡率。传统的急性肾损伤指标预测患者预后的敏感性和特异性均不高,寻找合适的生物学标志物十分重要。本实验研究了接受连续性肾脏替代治疗的sepsis患者血清性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL),高迁移率组蛋白-1(HMGB-1),和Netrin-1浓度随CRRT治疗的变化,分析三者对预后的预测价值.方法：收集从2007年1月至2008年12月入住浙江大学医学院附属第一医院ICU病房接受CRRT治疗的sepsis患者共43例.所有患者在开始CRRT治疗前,治疗开始后2小时,6小时,12小时,24小时,36小时,48小时,60小时和72小时分别留取血标本。使用ELISA方法测定血清中NGAL, HMGB-1,和Netrin-1浓度。结果：43例患者的平均年龄52.9±15.4岁,APACHEⅡ评分20.1±6.6,血清肌酐219.8±167umol/L。CRRT治疗前29例患者存在AKI.开始CRRT治疗前死亡患者的血清NGAL浓度为582.8±265.1ug／ml,而存活者则为291.8±143.4ug／ml,p<0.01。HMGB-1浓度在死亡组为6.76±3.61ng／ml,存活组为3.34±1.56ng／ml,p<0.01。血清Netrin-1浓度死亡组中为715.9±362.7pg／ml,存活组为439.7±196.7pg／ml,p<0.01。将三种血清标志物浓度作预后判断的ROC曲线,NGAL, HMGB-1和Netrin-1的曲线下面积分别为0.890,0.874和0.787,p<0.05.所有患者的血清NGAL, HMGB-1浓度随CRRT治疗时间延长而逐渐下降,但血清Netrin-1浓度无显著变化。进一步分析发现存活患者血清Netrin-1水平呈升高趋势而死亡患者呈下降趋势。结论：开始CRRT治疗时血清NGAL, HMGB-1和Netrin-1浓度均可以用于预后的预测。CRRT治疗过程中,血清NGAL和HMGB-1的浓度逐渐下降,但Netrin-1浓度在存活患者中呈上升趋势,提示Netrin-1可能在AKI时起保护性作用。