发展核电对于解决我国能源结构失调和生态环境污染有着重要意义,核安全是核能发电的生命线,众多研究表明人因失效已成为威胁核安全越来越重要的因素,人参与了核电系统生命周期的每个阶段,人的可靠性对核电站的总体可靠性有重大影响。调试启动是核电厂投产前最后也是最关键的一个阶段,同时也是衔接建造和生产的关键环节。调试阶段人因失误事件发生率相当高,人身伤害、重大设备损坏风险比较大,特别是核燃料装载后,人因失误产生的后果将直接影响核安全。当前核电调试现场的防人因失误主要手段还停留在提高人员安全意识和规范人员安全行为的阶段,缺乏系统的致因分析和有效的技术手段来阻断人因事件的发生。因此,有必要结合当前主流的人因分析理论,对核电厂调试人因事件进行分析,对调试领域人员、组织、环境、作业方式进行观察,研究调试人因失误的主要因素、产生机理,并在此基础上建立核电厂调试人因屏障系统模型,利用该模型对调试人因失误风险进行识别并加以预防和控制,有效提高核电站调试安全、质量管理水平。本文在对245份调试人因失效事件进行故障树分析、对某在建核电现场调试从业人员进行问卷调查及对部分有人因失效经历的调试人员进行面对面访谈的基础上,首先对核电调试人因失效事件的根本失效因素进行了再识别和归类,其次在通用模型的基础上结合调试试验以及调试人员特征,构建了调试人因影响关系图、调试“社会-人-技术系统”框架、调试人员认知行为模型,然后在此基础上对六类失效因素之间的关系进行了分析阐述,并结合事故致因理论,建立了一个用于反应核电站调试人因事件发生的规律性,能够为人因事件原因的定性分析,为人因事件的预测预防提供理论依据的事故致因模型。瑞士奶酪模型是人因屏障系统构建的理论基础,在对瑞士奶酪模型的局限性分析和补充定义后,结合纵深防御理念、安全屏障理论和根本失效因素的提炼,尝试构建了一个由屏障层、屏障层元素以及元素的实施技巧与技能相结合的调试人因屏障系统,通过对该屏障系统的层层分解,最终可以深入细化到实操阶段,直至扩张成一张完善的人因屏障网络。同时通过对人因屏障系统的局限性、失效概率以及元素重要度等进行分析阐述,为人因屏障系统层的失效侦测、改进优化提供了路径。