目的：本课题针对目前中医治疗肿瘤出现了不良的问题,如完全借用现代医学思维模式治疗肿瘤,抗肿瘤药的滥用等,尤其对古籍中的积聚类疾病整体研究不足的现状,全面地研究古代积聚类疾病的医论、方药、医案等内容,对1911年以前的古籍进行研究,初步总结不同时期积聚类疾病的发展特点,总结不同时期的高频药物,发掘医案的症状和药物,为下一步更深入地探讨积聚与肿瘤间的关系等内容打下基础。方法：本次研究主要综合运用文献研究、文献统计、中医学术研究等方法。结果：(一)历代医家关于积聚类疾病的理论概貌本研究是以朝代和医家为研究线索,分析了不同时期具有代表性的医论内容,在收集现存医籍的基础上,直接记载积聚内容的医籍有100余部,年代从秦汉时期到明清时期,每个时期都对积聚类疾病进行了研究,并对每本医书的基本特点归纳成表18。(二)重点医家关于积聚类疾病的理论本研究重点讨论了15本医书有关积聚类疾病的医论,这些医论是通过本人全面阅读医籍后根据学说发表的最早性和独创性而定的。因此,除15本医书医论的医论外,其他医论只在“其他医家”部分予以综合性的讨论,借此呈现积聚类疾病理论的发展概貌。1.秦汉时期是积聚类疾病理论产生时期。《内经》、《难经》等构成了基本理论框架,是后世医家研究积聚、发展积聚理论的重要基石。《黄帝内经》：积聚二字在《内经》中已同时出现,据统计《内经》中积聚类疾病大约有20余种,但是《内经》中积聚的鉴别标准尚未建立。除了积聚类疾病会发生于脏腑,《内经》亦探讨了经络系统中的积聚疾病,只是后世医家没有发扬。初步总结出某些积聚类疾病的诊断经验,包括脉诊、切诊等。基本上形成了外感、内伤、饮食的病因理论,对后世积聚类疾病的病因研究奠定了坚实的基础。在治疗方面,提出了“热者寒之,寒者热之,坚者削之”、“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”等学术观点。《难经》：首次提出“五脏积”的概念、部位、症状、病因病机、预后等内容,确立五积理论体系。明确提出积聚的鉴别标准,提出了寸口诊脉确定积聚。2.隋唐时期的积聚理论以继承为主,在方药、针刺等方面有较为突出的贡献。《诸病源候论》：继承了《难经》、《内经》积聚理论的基本认识,如概括性地提出“积聚者,腑脏之病也。”,外邪内伤互结产生积聚等。又认识到积聚的产生是由于脏腑受邪之后,久郁于体内未能排出而成。强调积聚的产生是病邪长年累月作用于人体的结果,而且兼症颇多。并对积聚癥瘕予以细化,提出了十二癥瘕的内容,妇人八瘕的具体内涵等。《千金方》：孙氏认为癥瘕积聚与肝有密切的关系,也从一个侧面反映出气机与积聚的关系。并提出了积聚治疗不分年龄的长幼,还出现了专方专病的学术思想萌芽。继承了《难经》、《脉经》等积聚四诊方面的内容。在针刺方面,共列举12个穴位治疗积聚,包括诸条经络的穴位。《外台秘要》：病因病机方面,王氏继承《内经》、《难经》等基本学术思想。应用灸法治疗积聚。3.宋元时期是积聚类疾病理论发展最全面、创新的时期,对后世医学的影响深远。《三因极一病证方论》：重点论述了情志是产生五积的基本病因,对五积名称给予了必要的诠释,运用三阳的基本功能认识六聚。提出“癥瘕属肝部,积聚属肺部”学术思想,强调不良的饮食习惯亦成为积聚产生的原因,提出未病先防理论。《黄帝素问宣明论方》、《素问玄机原病式》：提出脾胃为积聚之根,运用亢害承制解释病因,突出热邪致积的思想,体现了寒凉派的学术思想。在治疗方法上以攻、散、消、利、行为主。并认识到癥瘕存在差别,即瘕为癥之渐,癥为瘕之极。《儒门事亲》：在病因方面,自身之气的异常、外邪、饮食、情志等都会对积聚的产生有影响,以及医生治疗失当也是造成积聚产生的不良因素,对五积予以重新认识。治疗上,提出了“五积六聚治同郁断”的学术观点,综合运用汗吐下三法治疗积聚。《丹溪心法》、《脉因证治》：提出病位病因病机相关说,即“痞块在中为痰饮,在右为食。积,在左为血块。”。结合具体积聚类型,提出了“补、行、攻、诱”四法,亦从多方面解释五积。4.明清时期是积聚类疾病理论的理论成熟期,构成了目前认识积聚的基本学术观点与思维。《景岳全书》：继承经典,对某些内容予以发挥。肯定积聚与正气、外邪、日常生活等有密切的关系,分别论述了饮食、风寒、血气所致积聚的不同特点。出现了从病人体质方面分析积聚成因的萌芽。提出八种治疗积聚的基本准则,并确定攻消散补四法为基本治法。提出了鉴别妇人癥瘕的方法,以及血癥、食癥、气瘕的病因、治法等。《赤水玄珠》：认为积、聚均可归阴阳；脏腑均可生积、聚；积、聚均可分内外。质疑脾积、肾积等。提出石瘕与膀胱之气化功能的异常有直接的联系。治疗方面,提出了根据内外积的不同而制定不同的治法。《杂病源流犀烛》：提出气郁为本,痰瘀为标的思想,运用三焦知识划分聚类疾病,得出某些积聚癥瘕的高发病人群。其认为积聚,宜丸不宜煎。《医学心悟》：继承《证治准绳》提出的“积聚、癥瘕之症,有初、中、末之三法焉。”在治疗方法上,程氏将其列为消法,提出了随疾病加减用药。(三)历代积聚方药、医案统计分析1.积聚方药分析秦汉隋唐时期：共收录101个方剂,药物207种,从药物频数分析可知,在出现频数(≥22)的药物中,辛温药物约占50%,这与秦汉隋唐时期认为积聚的病因是寒邪所致有密切的关系,另外,在频数(≥5)的全部药物中,攻下药、活血化瘀药、解表药等也是使用频率较高的药品。根据频数分析的结果,对百分比≥10%的药物进行因子分析,用药特点分为3类,温阳健脾理气,养血活血、宣肺化痰,通腑泻热为主。宋元时期：共选录方剂为274首,药物种类为240个。从频数分析可知,辛温药物的比例明显下降,这与汉唐时期的用药风格有所不同,解表药的使用频率降低,理气药、活血化瘀药仍然是使用频率较高的品种。根据频数分析的结果,对百分比≥10%的药物进行因子分析,用药特点分为4类,以疏肝理气、活血化瘀理气、健脾养胃、通阳散结活血为主。明清时期：共选录方剂为664首,药物种类为342个,从药物频数分析可知,理气药、活血化瘀药、利水药、杀虫药等仍然是重要应用品种。根据药物频数分析的结果,对百分比≥10%的药物进行因子分析,用药特点分为3类,以活血化瘀、疏肝理气,活血软坚散结,温阳健脾、养胃消食为主。药物针对的脏腑以脾胃、肝胆为主,理气药、活血药、补养脾胃药成为主要组合,气血、脏腑辨病、辨证思维已经成熟,基本确定了积聚病证的治疗方向与用药类型。2.五积方药分析秦汉隋唐时期,共选39首,用药特点分为3类：温阳理气、宣肺化痰；补气养血温阳；健脾疏肝、泻下软坚。宋元时期,共选51首,用药特点分为2类：活血化瘀行气、补气温经通脉。明清时期,共选135首,用药特点分为3类：温阳行气；活血化瘀、行气通腑；健脾化痰、理气通络。在药物的使用方面就明显受到其学术的影响,五积药物组合无明显变化。3.医案方药分析本次医案研究,共入选医案700个。药物数量(包含中成药)是453种。从药物频数分析可见,医案用药种类繁多,行气药、活血化瘀药、温里药、消食药为主,与明清医家从气滞、痰瘀、食积论治积聚病证有密切的关系。根据频数分析的结果,选取大于10%的药物进行因子分析,用药特点为2类,健脾养血补气,疏肝解郁、活血行气通腑。4.医案证候分析本次医案研究,共入选医案700个,症状数为238个。700医案中,仅有89例有年龄记载,约占13.7%；有性别记载的医案有211例,约占30.2%。从症状可见,积聚的症状多集中于痞积、腹胀、肿块、腹痛、脉弦等。另外,积聚的症状多而杂,除了极少数症状为高频症状外(≥100),其余症状多分散,尤其舌诊、面象并非是高频症状,是否与积聚本身的特点有关,需要结合临床实验深入研究。根据医案症状频数分析的结果,对频数≥40的症状进行因子分析,症状公因子可以分为6种：f1：腹胀、腹满；f2：腹部肿块；f3：胸闷、食欲不振、便秘；f4：脉数、脉弦；f5：腹痛、腹泻、呕吐；f6：脉细。本次医案中,明确记载证候名称的医案有253个,占医案总数36.1%。这些医案中有42种证候,其中以肝郁脾虚证、郁怒伤肝证、寒邪凝滞证、气滞血瘀证、脾胃虚弱证、气滞痰瘀证、气滞痰凝证为主,约占50%。结论：从积聚的病名、分类等发展过程可见,古代医家在认识疾病时并不是陷入五行思维模式中,而是通过临床观察,根据疾病各自特点对五行思维模式进行必要地修正,以满足具体疾病的变化要求。从诊断方法的梳理可见,积聚的诊断方法较为固定与单调,甚至出现了随着时代的发展逐渐减少的情况(除脉诊外)。积聚病因病机的认识是从简到繁,从笼统到细致的发展过程,是肯定、否定、再否定的过程。病因病机的确立是通过症状表现而决定的,而病因病机的确立是组成方药的必要条件。《内经》确立基本治则治法,《金匮要略》首次制定方药,张子和提出汗吐下三法,李东垣强调脾胃的重要性,朱丹溪加强了痰瘀学说在积聚治疗中的应用,王肯堂提出积聚“初中末”三期。针灸、导引、外敷药等都得到一定程度的发展。肠覃、石瘕最早载于《灵枢·水胀》,肠覃的病位在肠外,石瘕在胞中。隋唐、宋元医家的认识基本停留在《内经》时期。至明清,医家认为肠覃病机是“气病而血不病”,石瘕病机为“气先病而血亦后病”。以及石瘕从鼓论,肠覃从胀论的观点,在治法方面,行气血、除血积为常法。古代医家以积聚的临床症状为遣方用药的重要依据,反而对于五行的生克、证候的阴阳等仅作为用药的参考理论之一,对目前中医认识、治疗疾病有借鉴意义。从学术源流、方药、医案研究结果来看,积聚与肿瘤之间既有联系又有差别,除包括部分肿瘤外,积聚还含有其他疾病,故要从古人研究积聚的思路方面探讨肿瘤的防治。另外,症状类型以脾胃系统为主,也证明积聚与脾胃之间存在联系,值得深入研究。