研究背景剖宫产率居高不下一直是困扰我国医疗机构和卫生行政部门的一个棘手问题。从2008年国家卫生行政部门开始控制剖宫产率以来,到2015年时,全国的平均剖宫产率仍维持在35%左右,相较于WHO的建议剖宫产率15%,我国剖宫产率仍居高位,有些地区或医院甚至远高于平均水平。随着“二孩”政策的全面实施,有过剖宫产史的经产妇再次分娩导致的高危产妇、合并症等增加,一定时期内会给我国带来剖宫产率的再次回升。在这种情况下,深入研究医务人员的医疗理念和医疗行为,对如何长期管理和降低剖宫产率,提高母婴健康,保证出生人口素质有着至关重要的影响。研究目的本研究旨在分析研究上海市各类医疗机构的医务人员在剖宫产率管理问题上的医疗理念和医疗行为,从而挖掘现阶段高剖宫产率的深层原因和机制问题。通过对该管理问题的相关因素——管理主体(医疗机构)、管理对象(医务人员)、管理内容(管理措施或制度)、衡量管理效果的评价指标(剖宫产率)等方面展开研究,本研究的最终目的在于提出降低剖宫产率的解决思路,构建有效“降剖”的管理模式,为卫生行政部门制定卫生政策提出循证建议。研究方法使用文献检索的方法,对国内外剖宫产率情况及针对剖宫产率管理问题进行比较研究;使用问卷调查法,调查上海市医疗机构的剖宫产率、医院管理现状,以及医务人员对剖宫产及管理制度的认知和态度。通过专家咨询、焦点组访谈的方法,探讨医务人员心理和行为的变化。最后,根据医务人员在剖宫产率管理问题上的医疗理念和医疗行为的深度剖析,使用过程模型模拟法,构建剖宫产率管理模式,并对卫生行政管理部门提出政策建议。研究结果高剖宫产率问题和当前我国政治、经济、社会、技术几个领域的大环境密切相关,有多重影响因素。本次调查的20家上海地区的医疗机构已经开展了一系列剖宫产率管理制度。本研究基线调查期(2016年度)数据显示,受调查医院的平均剖宫产率为41.7%,初产妇的剖宫产率为38.8%,经产妇为47.8%。受调查的医务人员对当前剖宫产率的总体认同度不高,认同率仅为47.1%,认为理想的剖宫产率应在20%-40%之间。对于分娩方式,医务人员最为肯定镇痛分娩和导乐陪产降低剖宫产中的作用;“孕妇认知和意愿”、“孕期保健程度”、“医患关系紧张”和“避免医疗纠纷”,是医务人员进行剖宫产决策的4个最大影响因素。对于管理制度,他们认为助产士制度和剖宫产率公示制度较易于在医院内部实施推行。本研究于2017年在10家医院使用“剖宫产率公示制度”和“剖宫产管理研讨例会制度”两项管理措施进行为期一年的小测试。得到测试组和未参加测试的医院的平均剖宫产率分别为44.78%和44.30%,两组剖宫产率数值差别不大,用统计学对数据进行分析,发现P>0.05,说明测试组医院的剖宫产率和其他医院相比,没有显示统计学差异;两组医院的头胎产妇的剖宫产率分别为测试组40.37%,未测试的其他医院42.78%,虽然测试组的初产妇剖宫产率数值较低,但统计学分析后发现,此项差异亦无统计学意义。从医务人员访谈中得知:医务人员对剖宫产管理的医疗行为很大程度上会受到社会整体状况和大环境的影响;受到医疗安全是医疗行为的首要原则的影响,医生对剖宫产术的决策常常让步于医疗安全的考虑;医务人员认为对自身行为影响最大的管理制度是经济上的激励机制,但恰恰是这一制度很难在现有体制下得到实现;剖宫产率公示制度和剖宫产率管理研讨制度虽然有一定“降剖”的作用,但并不能显著影响剖宫产率,“镇痛分娩”和“导乐陪产”对“降剖”的作用较为明显;另外,医务人员也认为,产科收费过低,收费项目不健全,医务人员劳动力价值无法得到如实的体现,因此在当前体制机制下,医务人员对剖宫产率管理的行为只能着重从加强产科质控,提高服务质量方面下手。研究结论调查的20家医疗机构的医务人员对剖宫产率偏高的事实和对两种分娩方式的利弊,皆有客观的认识;从医疗理念上都希望剖宫产率可以进一步下降,也在医疗行为中付诸了相应的实际行动。然而面对剖宫产率现阶段依然较高的状况,医务人员认为他们进一步实施降低剖宫产率的医疗行为,受到人力、经济、技术、制度等诸多客观因素的制约。医务人员最为认可的镇痛分娩和导乐陪伴两项管理措施的普及应用,受到麻醉师和导乐人力不足、导乐收费制度缺失的现实困扰;而对医务人员最能产生主观动力的经济激励管理制度,则受制于预算制绩效工资的财政制度,无法真正实现。有助于阴道分娩的助产辅助技术和管理制度的推广,需要卫生行政力量的支撑,方能有效地执行与开展;有利于降剖的卫生经济制度,需要国家政府层面通过顶层设计,方能真正实现经济杠杆的调控作用。政策建议加大卫生财政对妇幼保健机构的投入力度,调整卫生投入的方式、结构和监管机制;推动医院孕产期保健收费制度和产科人员薪酬制度改革,创新激励机制;重视宣传沟通,加强医生权益保障;完善助产士培养制度、管理制度和激励机制。