背景与目的：大肠癌近年来在我国发病率有明显上升趋势,是发病率较高的消化道恶性肿瘤。进展期大肠癌的临床疗效较差、预后不良,故加强对大肠癌的早期诊治,对提高生存率有重大意义。大肠癌的发生、发展涉及多因素、多阶段和多途径,早期检测和治疗大肠癌已成为医学界亟待解决的问题。自从1986年Bird[1]在大肠癌动物模型中发现异常隐窝灶(Aberrant Crypt Foci, ACF)后,它成为了研究热点之一,人们对它的组织学,基因的改变,染色体的变化,化学诱导及抑制剂,流行病学特点以及内镜下的形态等做了一系列的探讨,但在我国,目前对ACF的研究很少见。结肠异常隐窝灶(ACF)是否是结肠癌的前体,仍然是有争议的。多项研究提示ACF可能作为腺瘤潜在生物学标志物[2-4]。但另一项研究提示ACF的发生率和数量与腺瘤史无相关性,只有68.5%内镜下ACF被组织学证实,其结果提示须关注利用ACF作为估计大肠癌替代标记物的风险[5]。ACF患病率报导也有许多不一致,结肠正常的患者直肠ACF的发生率15%[6]到100%[7],散发CRC患者异型增生ACF比例0[8]到61%[6]。内镜观察到ACF的出现和组织学确定的致率是变化的,从53%[8]到92%[9]。H. Bouzourene等[2]报道进展期肿瘤ACF计数更高,其中CRC患者有更多异型增生ACF。国内黄丽韫[10]等一项971例样本调查报告直肠ACF患病率男性74.6%,女性69.3%,ACF病灶数目大于5个,可警示进展性肿瘤的发生,但未对异型增生ACF与结肠肿瘤关系进行分析。因此了解ACF的特征性变化及其与大肠癌发生的关系,对进一步认识和预防大肠癌有重要意义。对于ACF内镜下经典的诊断是使用染色内镜,能清晰地显示出ACF病灶边缘和表面腺管特点,但花费时间较长,过程繁琐,如何更方便、更准确、更迅速地发现人群中结直肠ACF病灶对于推广和加强对ACF研究具有重要意义。新近出现的窄带内镜(Narrow Band Imagine,NBI)采用光学增强技术,提供的图像强调黏膜血管形态及表面结构,这样能增强黏膜表面的血管和其他结构的可见度,它的视觉效果具有获得内镜下染色同等效果的可能性[11]。国内姜泊[12]等观察结果表明NBI对发现特异性黏膜异常征象(98.6%)要高于常规内镜(90.5%),特别是对一些平坦型病变的发现,对于结肠腺瘤发现和鉴别都优于普通白光内镜,可与染色内镜娉美；但NBI内镜对于ACF诊断有无帮助,能否提高发现率目前尚无研究报告。为了寻找提高人群中ACF检出率的合适的内镜检查方法,本研究通过NBI内镜与普通内镜、染色内镜对比,观察在结肠镜受检人群中远端结肠ACF检出率的差异,了解各自对ACF病变诊断的优缺点。同时通过前瞻性的调查了解ACF病灶在结肠肿瘤性病变的患病率及ACF与结肠肿瘤的关系。方法：1.研究对象纳入标准在2011年8月至2012年3月因消化道症状就诊于江西省萍乡市人民医院准备接受结肠镜检查的患者1200例中,用随机数字表法分为3组,分别为常规内镜组、窄带内镜(NBI)组、靛胭脂染色内镜组,每组400例,排除肠道准备差、感染性肠病、炎症性肠病、直肠切除患者后入组,所有入选患者均签署知情同意书。2.内镜检查及记录所有内镜操作均由同一内镜操作者进行,采用Olympus CF-H260AZI内镜,按照双人操作法常规进镜到达回盲部后退镜,退镜至距肛门25-30cm时开始进行观察至直肠末端。常规内镜组进行常规白光下观察。NBI组将内镜切换为NBI模式进行观察。色素内镜组：在距肛门25-30cm以下予0.4%靛胭脂染色后观察；色素喷洒采用喷洒管,喷洒10～15ml后吸净残存染液再进行观察。退镜至距肛门25-30cm时开始至出镜时间即为操作时间(病变活检及放大观察时间不计算在内)。三组均采用结合放大内镜和病理活检作为诊断异常隐窝灶的标准。专人记录操作时间、肠道清洁程度、病变发现部位、ACF数量(根据直肠ACF数目将患者分级,0个为0级,1-5个为Ⅰ级,6-10个为Ⅱ级,>10个为Ⅲ级)其他部位肠道病变(根据研究需要分为四类：1.正常粘膜2.增生性息肉3腺瘤4结肠癌)。记录时间采用秒表计时,记录单位为秒。内镜诊断ACF后,对其中较大病灶用一次性活检钳取材,数目>5个ACF病例取材4个,数目≤5个ACF病例取材1-2个,活检标本送病理检查。3病理组织学诊断所有活检标本均12小时内送萍乡市人民医院病理科进行处理,由两名以上资深病理医生进行分析。根据世界卫生组织标准对腺瘤进行诊断并确定其瘤变程度,根据细胞的异型程度及是否存在腺体结构异常将瘤变程度分为低级别及高级别。当组织学发现瘤变穿过粘膜肌层,到达粘膜下层时确诊为癌变。ACF病理诊断分为异型性增生、非异型性增生两类[13]。所有病理切片均经2位高年资病理医师独立诊断,如意见不一致,则交由第3位高年资病理医师诊断,以多数人意见为准。4数据处理采用SPSS13.00统计软件包进行统计分析,组间比较运用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果：1常规内镜组、窄带内镜组、染色内镜组远端结肠ACF发现率比较符合条件入组患者共1098例,三组共发现322例ACF病例,48例病理有异型增生,均为轻度异型增生。其中常规内镜组共367例,共发现13(3.54%)例ACF病例；窄带内镜组共361例,共发现53(14.68%)例ACF病例；而靛胭脂染色内镜组共370例,共发现256(69.19%)例ACF病例。三种方法ACF发现率有显著性差异(P=0.000)。染色内镜组与窄带内镜组比较有显著性差异(P=0.000),窄带内镜组与常规内镜组相比有显著性差异(P=0.000),染色内镜组与常规内镜组相比有显著性差异(P=0.000)。2常规内镜组、窄带内镜组、染色内镜组操作时间比较窄带内镜及色素内镜操作时间分别为64.37±23.79秒和114.32±43.21秒,比常规内镜检查组38.65±6.19秒明显延长(P=0.000)。3染色内镜组ACF在不同病变组中的分布及发现率情况染色内镜组中ACF总的发现率为69.19%,异型增生ACF发现率为10.54%。在正常黏膜组、增生性息肉组、腺瘤组、结肠癌组ACF发现率分别为58.21%、78.18%、82.05%、88.89%,异型增生ACF发现率分别为2.99%、9.09%、12.82%、50%。ACF发现率随着病人组织学改变严重性增加而增加(P=0.000),而且异型增生ACF发现率也随着病人组织学改变严重性增加而增加(P=0.000)。无ACF组,增生性息肉的发生率为10.53%,而有ACF组为16.8%,OR(95%CI)为2.234(1.258-3.365),χ2=12.36,P=0.001,即有ACF可预示增生性息肉的发生率显著增加；无ACF组,腺瘤的发生率为12.58%,而有ACF组为25.0%,OR(95%CI)为2.268(1.425-3.458),χ2=13.65,P=0.001,即有ACF可预示腺瘤的发生率显著增加；无ACF组,结直肠癌的发生率为3.51%,而有ACF组为12.5%,OR(95%CI)为2.314(1.298-4.217),2=7.231,P=0.005,即有ACF可预示结直肠癌的发生率显著增加。即远端结肠有ACF可预示增生性息肉、腺瘤、结直肠癌发生率增加。结论：1.常规内镜诊断远端结肠ACF漏诊率高。2染色内镜是远端结肠ACF病灶发现率最高方法,但操作费时。3NBI内镜能提高远端结肠ACF病灶发现率,操作简便,易于推广。4.异常隐窝灶是常见结肠镜镜下病变,异型增生ACF病变在结肠镜受检人群中并不少见,应重视对异型增生ACF的研究。5大肠腺瘤和大肠癌患者远端结肠ACF和异型增生ACF患病率明显增加；远端结肠发现ACF可预示腺瘤、结直肠癌更高的发生率；ACF可能是大肠腺瘤和大肠癌的预测物。