目的通过调查2013年与2011年昆明市四个主城区社区居民卫生服务利用情况,比较这两年昆明市主城区社区居民卫生服务利用情况的差异,探析影响利用情况差异的相关因素,从中总结经验与教训,有针对性地提出建议和解决方案,为社区机构改善社区卫生服务利用情况提供参考,同时为昆明市今后制订相关政策提供依据。方法本研究在文献回顾和专家咨询的基础上,采取定性与定量研究相结合的方法：访问式问卷调查法以及个人深入访谈法收集资料。调查问卷主要采用由约翰霍普金斯大学基层医疗保健政策中心研发的PCAT-AE量表,对2013年与2011年昆明市四个主城区社区卫生服务利用情况进行调查。定性访谈对象为对社区中心领导及社区医护人员。最后数据采用Epidata3.1进行双录入,应用Excel及SPSS软件进行数据的整理与分析。结果1.两年研究人群基本情况：本次研究中到社区就诊的居民共有1260名,2013年630名,2011年630名。其中两年均以女性居多,占63.02%；年龄构成方面以中老年人为主两年≥45岁的中老年人均占67.78%;婚姻状况方面,以已婚者居多,2013年已婚者占83.97%,2011年占86.19%；户籍方面,以本地户口为主,2013年本地户口占74.29%,2011年占73.33%；文化程度方面,大部分是高中及以下文化水平,2013年与2011年分别占84.76%、84.60%；就业情况构成方面,离退休人员占比例最大,2013年与2011分别占45.87%、48.25%;一起居住的家庭成员数小于等于3人的占多数,2013年为62.38%,2011年为63.02%；这些家庭成员的月总收入以3001～7000元之间的占比最多,2013年与2011年分别为47.62%,2011年为48.25%。经卡方检验,两年到社区就诊居民基本情况的构成差异均无统计学意义(p>0.05)。此外,两年来就诊的大部分居民是有医保的:2013年与2011年来就诊居民中有慢性病的和无慢性病的人数均约占一半；通过走路到社区卫生服务中心就诊的居民占大多数,大部分居民15分钟之内能够到达社区中心,对两年就诊居民这些情况的构成差异作卡方检验,也均无统计学意义(p>0.05)。2.两年居民社区卫生服务利用情况比较2.1两年社区首诊利用情况：2013年社区首诊-使用维度利用平均得分为(7.94±2.09)分,2011年平均得分为(7.66±2.15)分,经两独立样本t检验两年得分差异有统计学意义(t=2.352,p=0.019),2013年社区首诊-使用维度利用程度比2011年高；2013年社区首诊-可及性维度利用平均得分为(27.76±4.49)分,2011年平均得分(28.08±5.56)分,两年可及性维度利用差异无统计学意义(t=-1.127,p=0.260)；而社区首诊总体利用情况,2013年平均得分为(35.69±5.49)分,2011年平均得分为(35.73±6.65)分,经检验差异亦无统计学意义(t=-0.116,p=0.908)。2.2两年连续性服务利用情况：连续性服务利用情况,2013年平均得分为(47.86±7.12)分,2011年平均得分为(47.34±7.41)分,两年差异无统计学意义(t=-1.278,p=0.201)。2.3两年协调性服务利用情况：2013年协调性-转诊维度利用平均得分为(23.65±6.42)分,2011年平均得分为(22.79±8.54)分,经检验两年得分差异有统计学意义(t=2.029,p=0.043),2013年协调性-转诊维度利用程度比2011年高；2013年协调性-信息系统维度平均得分为(13.03±2.86)分,2011年平均得分为(12.91±2.82)分,两年信息系统维度利用差异无统计学意义(t=0.729,p=0.466)；而协调性服务总体利用情况,2013年平均得分为(36.68±7.63)分,2011年平均得分为(35.70±9.30)分,经检验差异有统计学意义(t=-2.046,p=0.041),2013年社区卫生服务协调性的利用程度较2011年有所提高。2.4两年综合性服务利用情况：2013年综合性-可用服务维度利用平均得分为(73.83±10.47)分,2011年平均得分为(71.85±11.33)分,两年得分差异有统计学意义(t=3.223,p=0.001),2013年综合性-可用服务维度利用程度比2011年高；2013年综合性-服务提供维度利用平均得分为(34.18±9.59)分,2011年平均得分为(33.01±9.81)分,两年得分差异有统计学意义(t=2.138,p=0.033),2013年综合性-服务提供维度利用比2011年高；而综合性服务总体利用情况,2013年平均得分为(108.01±16.64)分,2011年平均得分为(104.86±17.65)分,经检验差异有统计学意义(t=3.259,p=0.001),2013年社区卫生服务综合性的利用程度较2011年有所提高。2.5两年社区卫生服务总体利用情况：综合PCAT-AE量表中社区首诊、连续性、协调性、综合性四个核心要素7个维度的得分,2013年社区卫生服务利用综合得分为(228.24±29.33)分；2011年综合得分为(223.63±30.66)分,经两独立样本t检验,两年社区卫生服务利用综合得分差异有统计学意义(t=-2.729,p=0.006),2013年社区卫生服务总体利用程度较2011年有所提高。3.社区卫生服务利用的相关影响因素3.1居民自身因素：2013年到社区中心就诊的居民对自己健康状况评估平均得分为(70.00±15.12)分,2011年平均得分则为(65.65±14.78)分,两年得分差异有统计学意义(t=5.162,p<0.001),2013年居民对自我健康状况评估总体比2011年好。2013年当觉得身体不舒服时愿意首先选择到社区就诊的居民占91.59%,2011年占89.68%,两年社区首诊意愿变化不大(χ2=1.346,p=0.246)2011年有55.08%的居民表示去过公立大医院,而2013年仅有47.30%的居民表示去过,另除私人诊所外,其他医疗机构服务使用情况2011年均比2013年多。两年居民过去1年到中心就诊次数差异不大(χ2=3.542,p=0.315)；2013年到社区的就医时长有5年及以上的居民比2011年多13.18%,差异有统计学意义(χ2=23.319,p<0.001)；2011年各社区中心没有开展全科医生团队签约服务,2013年有4.92%的居民与中心签订了全科医生团队签约服务合约。2013年对社区卫生服务可及性总知晓率为50.16%,比2011年的45.40%高出4.76%,但差异无统计学意义(χ2=2.863,p=0.091)；2013年居民对社区预防、社区医疗、社区康复、计划生育指导等服务知晓率高于2011年(p<0.05),两年健康教育服务知晓率差异无统计学意义(χ2=0.205,p=0.651),而社区保健服务知晓率2013年比2011年低(χ2=24.469,p<0.001)。2013年居民对社区医护人员表示信任的占73.81%,比2011年的57.46%高出16.35%,差异有统计学意义(χ2=37.329,p<0.001)；2013年对社区中心整体卫生服务表示信任的占69.05%,比2011年信任度65.71%提高3.34%,但差异无统计学意义(χ2=1.592,p=0.207)。2013年居民对社区中心的满意度综合得分为(3.84±0.53)分,2011年为(3.83±0.63)分,两年满意度综合得分差异无统计学意义(t=-0.346,p=0.729)；但2013年居民总体满意率为78.7%,2011年为74.00%,2013年比2011年高出4.70%,经检验差异有统计学意义(χ2=3.956,p=0.047),2013年居民对社区中心整体满意度高于2011年。3.2社区卫生服务中心因素：2013年四个社区卫生服务中心服务人口总数较2011年增加1.32%。基本公共卫生服务开展方面,四个社区中心个人健康档案建档总数2013年比2011年增加39.01%；两年开展健康教育讲座次数无变化,均为48次；2013年与2011年相比孕产妇保健数增加了26.32%,儿童保健数增加了21.49%;免疫接种数2013年比2011增加37.13%；高血压病人、糖尿病病人规范管理数2013年比2011年分别增加了21.45%、25.56%,通过访谈了解到2013年四个社区中心基本公共卫生服务项目覆盖面比2011年增大了,服务范围也比2011年更广了。门诊服务开展方面,四个社区中心日均门急诊数、日均中医门诊服务数2013年比2011分别增加了32.32%、43.04%。双向转诊服务方面,2011年各社区中心与公立大医院或上级医院并没有建立较为良好的联系,开展双向转诊服务困难重重,而2013年多个中心与大医院或上级医院建立了良好的联系,上级医院对中心上转的病人开辟绿色通道,优先接诊,同时大医院还开展“专家进社区”活动,专家会定期到社区进行坐诊。2011年四个社区卫生服务中心均未开展全科医生签约服务,2013年有两个中心开展了全科医生团队签约服务,并初步得到了社区居民的认可。四个社区中心电子健康档案建档总数2013年比2011年增加了2倍多,至2011年以来,四个社区中心不断完善居民电子健康档案,推进社区信息化建设。相比2011年,2013年部分中心增加了人员编制,官渡中心比2011年增加了2人,金碧中心由2011年的12人增加至2013年的15人,两年四个中心在职人员总数变化不大。2013年四个社区中心总体内部培训数比2011年增加了26.42%,总体外部培训数为比2011年增加了49.35%,访谈结果表明各社区中心这两年除了培训的次数增加外,培训的内容年年更新,培训的形式也是越来越多样化。大部分社区医护人员反映这两年对社区卫生服务工作的考核力度加大,工作任务多、繁琐,但收入与两年前变化不大,与工作的付出不成正比。四个社区中心总体收入2013年比2011年增加了38.28%,总支出比2011年增加了34.25%：2011年四个社区中心的总体收支结余为负,而2013年总体收支结余则为正；2013年各社区中心人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的25元提高至30元。除白云社区中心外,其他三个中心在2011年之后都购进了新的医疗设备；基本药物目录每年都有所补充,2013年社区药品种类比2011年有所增加。结论2013年社区首诊-使用、协调性-转诊、综合性-可用服务、综合性-服务提供4个维度的利用程度比2011年高,而两年社区首诊-可及性、连续性服务、协调性-信息系统3个维度的利用情况则变化不大。四个核心要素中,两年社区首诊、连续性的利用情况差异不大,而在协调性与综合性方面的利用程度2013年则比2011年高。总的来说2013年昆明市主城区社区居民对社区卫生服务综合利用程度比2011年有所提高。影响两年社区卫生服务利用差异的因素主要有：社区居民自身因素,包括自我健康评估的好坏、大医院的使用情况、到中心就医时长、是否与中心进行签约服务、对社区卫生服务的知晓度、对社区卫生服务中心的信任度以及满意度等；社区卫生服务中心因素,服务开展情况、医护人员的服务水平、医疗设备配置情况、药品种类、对外宣传力度等；政府对社区卫生服务的投入与宣传,相关政策支持以及相关部门对社区卫生机构的监督与考核等。建议政策层面：进一步优化对社区卫生服务的投入,同时完善考核体系；加强社区卫生服务人才队伍的建设；完善电子健康档案系统,推进信息化建设：健全双向转诊制度,加强政府监督;完善基本药物制度,增强实施力度。社区卫生服务机构层面：落实社区卫生服务相关的方针、政策；加强社区卫生服务机构自身建设,提高服务水平；继续推进全科医生团队签约服务。社区居民层面：转变就医观念,增强健康意识；加强居民与社区机构的联系程度；提高居民的知晓度、信任度和满意度。