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背景与目的随着生活水平的提高,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)的发病率日渐提高,急诊经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)可显著降低患者的病死率,改善其预后。阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗是AMI的基础治疗,能显著降低AMI患者严重心血管不良事件的发生率,是PCI术后重要的药物保障。氯吡格雷作为经典P2Y12受体拮抗剂,需要经过肝酶转化才能成为血管活性药物而发挥其抗血小板作用,起效慢,并由于存在基因多态性而导致其抗血小板作用上出现个体差异,代谢通道上与其它药物间容易产生相互作用,因而在临床使用中其抗血小板地位不断受到挑战。替格瑞洛作为新一代噻吩吡啶类抗血小板药物,无需肝脏代谢,直接选择性抑制腺苷二磷酸介导的血小板聚集,抗血小板作用强,且起效快。PLATO研究显示,与氯吡格雷相比较,替格瑞洛连续治疗12个月在不增加主要出血的情况下,能显著降低急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)患者16%的心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险。基于替格瑞洛治疗给患者带来的获益,国内外的相关指南均推荐,替格瑞洛优先用于急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗。但在PHILO研究中东亚人群未见进一步获益。且PLATO研究主要关注替格瑞洛减少临床事件的发生,并未检测这些患者的血小板聚集率,未充分论证是否因药物起效快致血小板抑制作用更强,从而减少临床事件。由于血小板聚集功能检测存在即时性、检测手段的多样性及复杂性,尚未大范围开展对AMI患者使用抗血小板药物后的血小板聚集率检测,尤其是使用替格瑞洛前后血小板聚集率的检测更是极少。本研究对接受替格瑞洛与氯吡格雷治疗的急性心肌梗死行直接PCI治疗的患者进行分析,检测替格瑞洛与氯吡格雷的起效时间及血小板最大聚集率,观察其心脏结构和功能的变化,随访不良事件及安全性事件发生率,探讨替格瑞洛与氯吡格雷在急性心肌梗死急诊直接PCI患者中早期抗血小板作用的差异,评价二者的临床疗效和安全性。方法本研究为前瞻性、单中心、随机对照研究,自2014年1月至2016年12月,因急性心肌梗死入住马鞍山市人民医院心内科并行急诊冠状动脉介入治疗,植入冠状动脉药物洗脱支架,接受标准化双联抗血小板治疗的患者共173例。随机分为替格瑞洛组(n=87)和氯吡格雷组(n=86),检测两组患者服药前即刻、服药后1h、服药后2h及服药后24h、术后7d分别检测患者的血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation ratio,MPAR),计算血小板聚集抑制率(inhibition of platelet aggregation,IPA),观察两种药物在患者中抑制血小板聚集的能力,及起效时间上的差异。观察住院期间心电图ST段在术后2h回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)峰值差异。心脏彩超检查两组患者术后1周,1月,3月、6月左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。随访半年内两组患者心血管事件及安全性事件,比较两组患者随访期间主要/次要不良心血管事件发生率及安全性。结果两组患者间年龄、性别、高血压、吸烟、既往史、冠状动脉病变特点和PCI特征均无统计学意义(P值均>0.05)。AMI直接PCI治疗患者抗血小板作用的观察,替格瑞洛组在服药后2h、24h及术后7d的MPAR(%)分别为17.44±4.66、16.12±4.41、13.94±2.98,明显低于氯吡格雷组服药后2h、24h及术后7d的MPAR(%)43.09±4.16、42.21±4.60、41.88±3.40,两组间差异均存在统计学意义(P<0.05),在这些时间点上IPA均高于氯吡格雷组(P<0.05);而替格瑞洛组血小板数量上在术后次日及术后7日,与氯吡格雷组比较未见差异(P>0.05);AMI直接PCI治疗患者临床疗效观察,替格瑞洛组术后2h心电图ST段回落>50%为45例,高于氯吡格雷组32例,差异具有统计学意义(P=0.033);替格瑞洛组CK-MB峰值206±27.5U/L,氯吡格雷组223.1±23.4U/L,两组间差异存在统计学意义(P=0.035);替格瑞洛组术后1周LVEDD均值54.88±3.88mm,氯吡格雷组均值56.09±3.86mm,术后6月替格瑞洛组LVEDD均值51.35±2.59mm,氯吡格雷组均值52.21±2.67mm,两组间数据差异均有统计学意义(P<0.05);替格瑞洛组术后1周LVEF(%)51.65±4.60高于氯吡格雷组47.94±3.95,差异有统计学差异(P=0.02),替格瑞洛组术后6月LVEF(%)55.02±3.84高于氯吡格雷组53.21±5.87,差异有统计学差异(P=0.038);心血管事件中主要不良事件两组无明显差异(P=0.053),次要不良事件替格瑞洛组低于氯吡格雷组(P=0.018),而两组的出血事件上,替格瑞洛组轻微出血事件25.2%高于氯吡格雷组(17.4%),差异存在统计学意义(P=0.038),大出血及小出血事件发生率未见差异,总体TIMI出血发生率无统计学差异(P=0.05)。结论急性心肌梗死直接PCI患者中,替格瑞洛与氯吡格雷对比:1.替格瑞洛可发挥更好的抗血小板作用;2.替格瑞洛具有更好的临床疗效及良好的安全性。