背景急性胸痛是急诊科常见的第二大疾病。临床上可表现为急性胸痛的病因很多，不仅有一过性心肌缺血、不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，还有非心源性胸痛。缺血性胸痛(ischemic chest pain，ICP)是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后导致血栓形成，或并存有冠状动脉痉孪，导致冠脉狭窄或闭塞而产生的一种临床综合征。它包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，是冠心病中的急症。心肌缺血是引起缺血性胸痛的最常见机制，时间延长会导致心肌缺血损伤和细胞坏死。因此，寻找一种既经济快速又准确灵敏的心肌缺血早期生化诊断指标，具有非常重要的意义。目前用来诊断心肌缺血的指标存在很大的局限性。已有报道静态地光子散射CT对评估心肌缺血有效，但其敏感性有限，且要求在胸痛发作时服用对照品。放射性核素显像在诊断心肌缺血时，敏感性在心肌损伤少于10克时明显受限；特异性易受假性室壁变薄影响而受限。心电图对心肌缺血的诊断具有较高的特异性，但灵敏度低于50％。最初采用的糖原磷酸化酶BB作为诊断心肌缺血的指标，但结果现仍未被证实。cTnT是心肌细胞的特异性蛋白，心肌损伤时释放入血，但对心肌缺血早期诊断cTnT应用受限，而且在心肌损伤可逆期未必升高。目前常用心肌肌钙蛋白(cTnI／cTnT)、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)等心肌损伤标志物的动态变化来诊断心肌缺血，但这些指标均是心肌发生坏死后2-6h后才释放入血，这对于急性胸痛发作在2小时内就诊的患者来说，如何迅速有效地排除缺血性胸痛依然是急诊医务工作者所面临的问题。早期缺血如果能够尽早发现，并进行评估、干预，可避免或减少不可逆性心肌缺血的发生。因此临床工作者一直致力于寻找灵敏的心肌缺血标志物，能在缺血早期可逆阶段检出，从而有助于急性心肌缺血患者的正确诊断和治疗。现没有任何指标可称为心肌缺血的金标准。需要寻求新的早期心肌缺血的敏感标志物，检出急性胸痛患者中的ICP，并判断出发生心性不良事件风险高的患者。亦需要一个可用的有较高敏感性的诊断工具，对非缺血性胸痛(NICP)及早排除诊断。有研究者发现在以急性胸痛为首发症状的不稳定型心绞痛(UA)及急性心肌梗死(AMI)患者，血清白蛋白在体外与金属钴结合力下降，转化为缺血修饰白蛋白(IMA)，并能通过白蛋白—钴结合试验(ACB试验)检测到，此种IMA被认为是心肌缺血的生化标志物。目的本研究旨在验证IMA作为一个诊断心肌缺血生化标志物的可行性，确立本实验室的IMA诊断界值，并进一步全面评价IMA在ICP早期诊断中的临床价值。方法研究对象为129例急性胸痛发作6小时内到达心内科或急诊科的急性胸痛患者。所有入选患者入院即刻采血测定IMA、cTnT、CK-MB、描记12导联心电图，随后6～24h再次测定cTnT、CK-MB，并接受标准化诊断及治疗，该过程不受IMA影响。根据最终诊断将病人分为ICP组和NICP，ICP组进一步分为UA和AMI。IMA通过间接ACB试验，两点终点法测定，结果由U／ml表示。对比ICP组和NICP组间及UA和AMI组间IMA值差异，并构建ROC曲线，获得区分ICP和NICP的最适诊断界值(cutoff值)。根据cutoff值对所有IMA测定结果进行判定，凡大于cutoff值为IMA(+)，小于cutoff值为IMA(-)。cTnT定量测定结果，cTnT＞0.05ng／ml为cTnT(+)；cTnT＜0.05ng／ml为(-)。CK-MB＞24u／l为CK-MB(+)；CK-MB＜24u／l为CK-MB(-)。入院时描记的12导联ECG，根据统一标准诊断为ECG(+)或ECG(-)。将IMA、cTnT、及ECG单独或联合与最终诊断进行相关性分析。结果1．IMA结果在ICP组(86.00±11.67)U／ml与NICP组(66.47±14.19)U／ml(均值±标准差)比较，差异有统计学意义(P=0.000＜0.05)。2．构建IMA区分ICP和NICP的ROC曲线，获得最适cutoff值77.90 U／ml。此时，ROC曲线下面积0.837(95％CI 0.765～0.909)，区分NICP与ICP敏感性为87.7％，特异性为72.9％。3．IMA结果在UA组(84.32±9.36 U／ml)和AMI组(80.92±12.24 U／ml)比较有差异，但无统计学意义(P=0.169＞0.05)。4．比较IMA、cTnT及ECG单独或联合诊断ICP的敏感性。结果显示单独应用时，IMA敏感性明显高于cTnT(87.6％vs 18.5％，χ~2=77.728，P=0.000)和ECG(87.5％vs 40.7％，χ~2=38.781，P=0.000)。而联合应用时，cTnT和ECG分别与IMA联合后敏感性较前明显提高：(90.1％vs 18.5％，χ~2=83.687，P=0.000)和(92.5％vs 40.7％，χ~2=49.000，P=0.000)。cTnT和ECG联合诊断的敏感性是50.6％，与IMA联合后，敏感性提高至96.3％(50.6％vs 96.3％，χ~2=79.264，P=0.000)。5．比较IMA、cTnT及ECG单独或联合诊断ICP的阴性预测值。结果显示IMA具有更高的阴性预测价值，单独应用时，IMA(77.2％)对ICP的诊断阴性预测值远高于cTnT(41.6％)，差异有统计学意义(χ~2=16.143，P=0.000)；亦大于ECG(47.2％)，差异有统计学意义(χ~2=10.9，P=0.001)。而cTnT和ECG分别与IMA联合时阴性预测值提高至72.4％(χ~2=8.784，P=0.003)和77.7％(χ~2=7.817，P=0.005)，差异有统计学意义；三者联合时诊断阴性预测值达86.9％，与cTnT+ECG比较，差异有统计学意义(χ~2=9.229，P=0.002)。6．比较IMA、cTnT及ECG单独或联合诊断ICP的特异性和阳性预测值。IMA的诊断特异性(70.8％)，低于cTnT(97.9％)和ECG(89.6％)。IMA的诊断阳性预测值与cTnT和ECG相当。小结1．IMA确实可区分入选患者中的ICP和NICP，各实验室应确定各自最适诊断界值。2．IMA是诊断心肌缺血的早期生化标志物，但不能区分心肌缺血与心肌坏死。3．与现有的检查手段(cTnT，ECG)结合可以更快、更准确地对胸痛病人进行鉴别，减少误诊和漏诊，但特异性低，还要考虑其他影响因素。