脑血管支架置入术会因伴随的血管壁损伤、斑块破裂、血小板激活等因素,而增加血栓形成的风险。抗血小板治疗能有效减少血栓形成及支架内再狭窄的风险,因而成为支架置入术患者的基础治疗。然而,研究发现不同个体对抗血小板药物的反应性存在较大差异。因此,抗血小板治疗反应低的患者实施支架置入术后存在血栓形成及缺血性事件风险增高的可能。氯吡格雷作为一种无活性的前体药物,需经多种药物代谢酶作用,形成活性代谢产物,进而抑制ADP与其受体结合,发挥抗血小板作用。年龄、药物之间相互作用、合并基础疾病以及参与代谢过程中的各种酶的基因多态性均可能影响氯吡格雷的药代动力学和药效学作用。研究表明CYP2C19酶在氯吡格雷形成活性代谢产物过程中起着重要作用,CYP2C19*2基因多态性与该酶活性密切相关。在中国人群中CYP2C19*2等位基因频率明显高于其他人群,氯吡格雷治疗后血小板高反应性的发生率可能相应增高。CYP2C19酶基因多态性仅能部分解释氯吡格雷反应个体差异性,因此可能存在其他受体或关键酶的遗传变异与之相关,近期研究发现位于血小板内皮聚集受体1内含子区常见突变位点rs12041331影响血小板功能表型,而其是否与氯吡格雷疗效的个体差异有关值得进一步探讨。目前,在脑血管支架置入术患者中,分析基因多态性与氯吡格雷反应性的研究较少。本课题拟探讨其关系以期为今后制定个体化抗血小板治疗方案提供参考。第一章CYP2C19*2基因多态性与脑血管支架置入术后氯吡格雷反应性的关联研究目的：探讨脑血管支架置入术患者CYP2C19*2位点基因多态性与氯吡格雷抗血小板作用的关系。方法：连续性纳入2011年1月至2014年3月期间在南京军区南京总医院神经内科行脑血管支架置入术的患者。入组标准：(1)年满18周岁；(2)汉族；(3)确诊为缺血性脑血管病,经DSA证实为症状性颈动脉、椎动脉颅外段狭窄≥50%或无症状性狭窄≥70%的患者,症状性颅内动脉狭窄≥70%的患者；(4)患者至少有1个以上的动脉粥样硬化危险因素：高血压、糖尿病、高血脂和吸烟史等。(5)术后遵医嘱双联抗血小板治疗,即联用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6个月。排除标准：(1)非动脉粥样硬化性动脉狭窄,如moyamoya病、动脉炎、放疗所致的动脉狭窄、肌纤维发育不良和急性动脉夹层等；(2)合并房颤、心脏瓣膜病、左心附壁血栓或6周内左室心肌梗死等可能存在心源性卒中；(3)对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受者、肝素禁忌症者；(4)血小板计数<100×109/L或>450×109/L,凝血功能障碍或者具有出血倾向者；(5)严重肝肾功能不良或心功能Ⅲ级以上者；(6)服用质子泵抑制剂、三环类抗抑郁药、癫痫药物及抗精神病药物者。支架置入术由经验丰富的临床介入医生参考现行指南操作,置入支架均为金属裸支架。术后患者规律服用阿司匹林和氯吡格雷维持剂量(阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d)双联抗血小板治疗6个月,之后改服氯吡格雷(75mg/d)。于患者脑血管支架置入术后6个月,应用血栓弹力图(TEG)检测二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板抑制率(ADP抑制率),根据ADP抑制率评估氯吡格雷抗血小板作用,ADP抑制率<30%定义为氯吡格雷治疗后血小板高反应性(HTPR)。采用改良的多重连接酶检测反应技术(iMLDR)测定入组患者CYP2C19*2位点的基因型,随机抽取10%样本进行重复验证。正态性检验方法采用K-S检验法(Kolmogorov-Smirnov Test),符合正态分布的计量资料以x±s表示,两组间均数比较用t检验；计数资料以频数和率表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。用χ2检验比较单个基因型及组间基因频率,以判断基因型的哈迪-温伯格遗传平衡符合程度。所有数据通过SPSS21.0统计学软件进行分析处理。P<0.05表示差异有统计学意义,均为双侧检验。结果：本研究共入组患者145例,平均年龄为(64.2±8.9)岁,其中男性96例(66.2%),高血压病95例(65.5%),糖尿病45例(31%),92例(63.4%)患者服用他汀类药物治疗。HTPR与nHTPR两组基线资料进行比较,差异无统计学意义。CYP2C19*2最小等位基因频率为32.8%。CYP2C19*1*1型69例,CYP2C19*1*2型57例,CYP2C 19*2*2型19例。CYP2C19*2位点基因型分布频率,实际观察值与预测值差异无统计学意义(P>0.05),符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律,表明样本的群体代表性良好。各基因型间血小板ADP受体抑制率比较：野生型、杂合突变型、纯合突变型ADP受体抑制率为：(58.43±21.98)%,(47.79±22.93)%和(37.53±21.84)%。本研究HTPR发生率为26.9%(39例),野生型组17.4%(12/69),杂合突变型组29.8%(17/57),纯合突变型组52.6%(10/19)。突变型组HTPR发生率较野生型组高,组间差异有统计学意义：35.5%vs.17.4%,P=0.014。纳入危险因素及基因型进行Logistic回归分析显示CYP2C19*2基因型为HTPR的独立预测危险因素。结论：本研究中,HTPR发生率为26.9%,CYP2C19*2位点基因多态性与缺血性脑血管病支架置入术患者氯吡格雷抗血小板作用存在相关性。第二章PEAR1基因多态性与脑血管支架置入术后患者临床预后的关联研究目的：探讨脑血管支架置入术患者PEAR1位点基因多态性与氯吡格雷反应性及临床预后的关系。方法：连续性纳入2011年1月至2014年3月期间在南京军区南京总医院神经内科行脑血管支架置入术的患者。入组标准：(1)年满18周岁；(2)汉族；(3)确诊为缺血性脑血管病,经DSA证实为症状性颈动脉、椎动脉颅外段狭窄≥50%或无症状性狭窄≥70%的患者,症状性颅内动脉狭窄≥70%的患者;(4)患者至少有1个以上的动脉粥样硬化危险因素：高血压、糖尿病、高血脂和吸烟史等。(5)术后遵医嘱双联抗血小板治疗,即联用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6个月,之后改服氯吡格雷(75mg/d)。排除标准：(1)非动脉粥样硬化性动脉狭窄,如moyamoya病、动脉炎、放疗所致的动脉狭窄、肌纤维发育不良和急性动脉夹层等。(2)合并房颤、心脏瓣膜病、左心附壁血栓或6周内左室心肌梗死等可能存在心源性卒中。(3)对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受者；(4)血小板计数<100×109/L或>450×109/L,凝血功能障碍或者具有出血倾向者；(5)严重肝肾功能不良或心功能Ⅲ级以上者；(6)服用质子泵抑制剂、三环类抗抑郁药、癫痫药物及抗精神病药物者。入选患者PTAS术前给予双联抗血小板治疗；口服阿司匹林(100-300mg)及氯吡格雷(75mg-300mg) 24h以上或口服阿司匹林(100mg/d)及氯吡格雷(75mg/d)4天以上。所有患者由经验丰富的临床介入医生参考现行指南操作,置入支架均为金属裸支架。于患者脑血管支架置入术后6个月,应用血栓弹力图(TEG)检测二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板抑制率(ADP抑制率),根据ADP抑制率评估氯吡格雷抗血小板作用,ADP抑制率<30%定义为氯吡格雷治疗后血小板高反应性(HTPR)。采用改良的多重连接酶检测反应技术(iMLDR)测定入组患者PEAR1rs12041331位点的基因型,随机抽取10%样本进行重复验证。所有入选患者分别于术后30天、6个月、12个月、24个月,由临床随访人员通过电话、门诊随访,详细记录患者PTAS术后临床症状,是否存在脑梗死、TIA、心肌梗死、再入院等情况,并详细记录患者出院后氯吡格雷及其他药物的服药情况。随访的主要终点事件：复查脑动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)发现支架内再狭窄。次要终点事件：随访期间发生不良血管事件包括如血管性死亡、非致死性缺血性卒中及心梗。正态性检验方法采用K-S检验法(Kolmogorov-Smirnov Test),符合正态分布的计量资料以x±s表示,两组间均数比较用t检验；组间比较采用单向方差分析；计数资料以频数和率表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。用χ2检验比较单个基因型及组间基因频率,以判断基因型的哈迪-温伯格遗传平衡符合程度。单变量Cox回归模型计算OR值及95%风险比。多因素Cox风险比例模型分析与临床终点事件相关的独立危险因素。所有数据通过SPSS21.0统计学软件进行分析处理。P<0.05表示差异有统计学意义,均为双侧检验。结果：rs12041331最小等位基因频率为37.2%。GG型59例,GA型64例,AA型22例。Rs12041331位点基因型分布频率,实际观察值与预测值差异无统计学意义(P>0.05),符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律。根据基因型分组基线资料比较：rs12041331位点与CYP2C19*2不同基因型之间临床基线资料无统计学差异。根据rs12041331分组：AA组与(GA+GG)组两组氯吡格雷治疗后HTPR发生率为：4.5%vs.30.9%,P=0.01,有统计学意义,两组之间有差异。随访期间有19例(13.1%)患者出现支架内再狭窄,单因素Cox分析：根据rs12041331分型,AA患者3例,GA+AA型患者16例,两组主要终点事件发生率无统计学差异(HR=1.070,95%CI:0.311-3.678, P=0.915)。多因素Cox风险比例模型结果显示：CYP2C19*2等位基因携带者(HR=4.615,95%CI: 1.507-14.132, P=0.007)、糖尿病(HR=2.539,95%CI:1.010-6.383, P=0.048)、颅内支架(HR=3.695,95%CI:1.473-9.267, P=0.005)为支架置入术患者发生支架内再狭窄的危险因素。结论：本研究中,rs12041331G位点携带者较AA型患者ADP受体抑制率明显降低,rs12041331多态性与HTPR的发生有关。CYP2C19*2等位基因携带者、糖尿病、颅内支架为脑血管支架置入术后患者发生支架内再狭窄的危险因素。