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前言多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的血液系统恶性肿瘤,浆细胞异常增生导致骨病(溶骨性损害、骨痛、病理性骨折)、高钙血症和贫血等;M蛋白的分泌使免疫球蛋白合成受抑,导致患者容易发生全身及局部感染;尿中出现本周氏蛋白;肾严重功能受损。我国MM发病率约为1/10万,虽低于西方发达国家(约4/10万),但近年来有逐渐增加的趋势。MM目前仍无法治愈,随着单抗等免疫药物不断问世及检测手段的提高,MM的诊疗水平得以不断提高。患者生活质量是疾病结局的关键预测因素,治疗的主要目标在于改善症状,提高生活质量。近年来,越来越多的研究发现MM患者营养状态严重影响其预后和生活质量。多数MM患者处于营养不良状态,机体瘦组织群不断消耗,导致组织功能受损,是最终导致死亡的重要因素之一。营养不良还会降低机体抵抗力,影响治疗效果,并发症发生率也随之增高,患者症状不易控制,生活质量下降,临床结局不佳。MM患者的营养支持已成为该疾病多学科综合治疗的重要组成部分,合理、有效地提供营养支持能有效的改善营养不良状态,提高机体免疫力,增强治疗效果,改善最终结局,同时也能提高患者生活质量。目前,关于多发性骨髓瘤营养不良的报道较少,临床上对MM患者营养不良状态认识不足,对其营养支持持可有可无态度。此外,患者对营养知识缺乏,认识误区较多以及获取知识的途径不当,据调查超过90%的肿瘤患者认为患病后不可食用富含蛋白质食物。对于同意接受营养补充的患者,目前临床也大多采取口服营养补充为主,而多数MM患者化疗后会出现口腔粘膜大面积溃疡导致经口摄入障碍,加重患者的营养不良状况,因此,大部分经口摄入障碍或疼痛的患者很难能达到营养目标摄入量。补充性肠外营养(supplementary parenteral nutrition,SPN)是指当肠内营养无法满足患者营养需求,还需要更多营养底物时,利用肠外途径加以补充所采取的混合营养支持治疗手段。研究发现与肠内营养(enteral nutrition,EN)支持相比,肠外营养(parenteral nutrition,PN)并没有增加患者并发症及死亡率。在EN不能满足MM患者目标需要量的条件下,SPN能有效保证MM患者营养的摄入。相对于全肠内营养,SPN在临床MM患者营养支持方面可能是更为有效的手段。SPN可满足患者实际营养需求,提供足够的能量和蛋白质,进而调节机体氮平衡,促进蛋白质合成,改善机体营养状态,促进患者整体恢复,降低并发症发生率,改善机体功能,提高治疗效果,使患者获得最大收益。研究目的本研究旨在通过对MM营养不良患者实施SPN,比较SPN与EN两种营养治疗方法对患者营养状况及相关指标改善情况,探索临床上更适合MM患者的营养治疗方法,为MM患者补充性肠外营养规范治疗以及未来临床补充性肠外营养治疗提供实验依据。研究对象与研究方法1、研究对象:静安区闸北中心医院血液肿瘤科于2016年3月—2018年9月间收治的,预估经过5天经口饮食或肠内营养仍无法达到60%营养目标量,且预期生存时间大于3个月的多发性骨髓瘤患者。治疗前均进行营养风险筛查与评估。2、实验分组:根据随机单盲法将纳入本研究的200名MM患者分为常规肠内营养治疗组(EN组)和补充性肠外营养治疗组(SPN组),其中EN组100例,SPN组100例。3、研究内容和方法:研究流程依次为营养风险筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗、营养监测、营养再评估和再治疗。EN组在患者入组当天给予整蛋白型肠内营养粉联合普通流质,能量和蛋白质分别按30kcal/kg/d和1.2g/kg/d供给,在此期间严密观察患者是否发生不良反应,如腹泻、腹痛及腹胀等,治疗时间为15天。SPN组患者入组当天予以SPN加整蛋白型肠内营养粉,与对照组等能量等氮等蛋白质,主要为添加谷氨酰胺注射液的复方氨基酸、中长链脂肪乳剂的全合一补充性肠外营养,使用剂量1000m L,治疗时间为15天。4、观察指标:(1)两组患者营养支持前后营养评估相关指标,包括NRS-2002评分、PG-SGA评分、人体测量指标(肱三头肌皮褶厚度、BMI、体脂比、骨骼肌含量、相位角PA等);(2)营养支持前后生化指标(血浆白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白、肌酐、TNF-α、IL-6、胱抑素C等);(3)两组患者的感染等并发症发生率;(4)住院天数。5、统计学分析:用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,组间比较分别采用t检验和?2检验,等级比较使用Fisher检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1、所有调查MM患者营养干预前均有营养不良,预估5d经口饮食达不到60%目标需要量。2、两组患者营养治疗前,在年龄(t=1.41,P=0.16)、性别(?2=2.44,P=0.12)、入院时间(t=1.57,P=0.12)、BMI(t=1.55,P=0.12)、皮褶厚度(t=0.62,P=0.54)、NRS-2002筛查评分(t=0.96,P=0.34)、PG-SGA评估中度营养不良率(?2=0.20,P=0.65)、人体成分分析[总骨骼肌(t=0.76,P=0.45)、体脂百分比(t=1.12,P=0.27)和相位角PA(t=1.09,P=0.28)]均无显著差异。3、营养治疗后,与EN组比较,SPN组皮褶厚度(t=0.36,P=0.72)、骨骼肌含量(t=1.57,P=0.12)及体脂百分率(t=0.25,P=0.80)等方面无明显变化;而BMI(t=4.82,P<0.001)及相位角明显增加(t=17.89,P<0.001)。4、营养治疗后,EN组NRS-2002评分虽低于支持前(t=0.60,P=0.44),但没有统计学意义;SPN组营养支持后NRS-2002评分明显低于支持前(t=10.36,P<0.001)。EN组治疗前后PG-SGA营养评估中度营养不良率无明显变化(?~2=0.39,P=0.53);而SPN组PG-SGA评估中度营养不良率由90%下降至72%(?~2=10.53,P=0.001),且明显低于EN组(?~2=5.01,P=0.03)。5、营养治疗后,SPN组血浆前白蛋白(t=10.21,P<0.001)及上臂围(t=16.38,P<0.001)明显高于EN组;而白蛋白(t=1.49,P=0.14)、血红蛋白(t=1.08,P=0.28)治疗后两组间无显著差异。6、营养支持后,与EN组比较,SPN组ALT(t=1.09,P=0.28)、空腹血糖(t=0.42,P=0.67)无明显变化,而血肌酐明显下降(t=208.8,P<0.001)。7、营养支持后,SPN组感染发生率为12%,显著低于EN组(?~2=4.19,P<0.05)。SPN组胃肠道不良反应总发生率明显低于EN对照组(?~2=6.82,P<0.05)。8、SPN组营养支持后,IL-6(t=7.86,P<0.001)、TNF-α(t=18.97,P<0.0001)和CRP(t=28.96,P<0.001)水平较治疗前有显著下降,且营养支持后SPN组IL-6(t=8.12,P<0.001)、TNF-α(t=16.08,P<0.001)和CRP(t=41.19,P<0.001)水平显著低于EN组。9、SPN组平均住院天数为(21.87±1.23)d,EN组为(22.31±1.57)d,营养治疗后,SPN组住院天数明显低于EN组(t=2.81,P=0.005)。结论本研究通过对MM营养不良患者实施EN和SPN营养支持,比较两种营养治疗方式对MM患者营养状况及临床相关指标的影响情况,主要结论如下:1、补充性肠外营养治疗可以更好地改善患者的营养不良状况,提示对MM患者除关注能量和蛋白质供给外,还应关注营养支持方式的路径,重视营养治疗的个体化。2、补充性肠外营养可更好地降低MM患者的炎症反应水平,改善机体免疫状况,减少患者感染及不良反应发生率。3、补充性肠外营养可以缩短患者住院时间,有益于卫生经济学指标的好转。