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目的:食管癌特别是鳞状细胞癌在我国的发病率和死亡率均居高不下,很大程度上威胁着我国人民的健康,且多数患者确诊时已达中晚期,已经失去了最佳手术时机,根治性放化疗是食管癌的主要治疗手段之一。单就放射治疗方面来说,随着放射治疗技术的不断进步发展,放射治疗过程中对高能光子束的控制和剂量的给予也达到了日臻完善的地步。当前,食管癌的放射治疗也已进入了调强放射治疗(Intensity Modulated Radiotherapy,IMRT)、图像引导放射治疗(Image Guide Radiotherapy,IGRT)时代。然而,在临床实践中,食管癌放疗的疗效并没有得到显著的提高,仍然面临着治疗后局部复发和放射性损伤等常见问题。如何提高靶区剂量而又避免放射性损伤是当前的研究热点。目前,针对胸段食管癌的照射范围特别是淋巴引流区的照射范围仍然存在一定的争议,主流方案有两个,一个是选择性淋巴结区域照射(Elective Nodal Irradiation,ENI)方案,根据肿瘤原发部位处于食管的不同部位,分三种情况:胸上段,勾画1、2、4、5、7区淋巴结,食管旁和阳性淋巴结所属区域;胸中段,勾画2、4、5、7区淋巴结,食管旁和阳性淋巴结所属区域;胸下段,勾画4、5、7、16、17区淋巴结,食管旁和阳性淋巴结所属区域。另一种是累及淋巴结区域照射(Involved Field Irradiation,IFI)方案,仅勾画阳性淋巴结所属区域。基于以上淋巴引流区勾画的争议,2012年由四川省肿瘤医院发起,多家省级肿瘤专科医院放疗科和三级甲等综合医院肿瘤科参与的一项针对胸段食管鳞状细胞癌放疗靶区的题为《胸段食管癌选择性和累及淋巴结区域照射靶区多中心,Ⅲ期随机对照研究》(nct01551589)开放进行中,本研究为该项目的一项附属子课题,目的在于比较不同tnm分期(主要关注n分期)的胸段食管鳞状细胞癌累及和选择性淋巴结照射方案的剂量学差异。方法:选取四川省肿瘤医院放疗科入组的40例已行放疗的胸段食管癌的病例资料,均经病理学检查证实为鳞状细胞癌,其中n分期为n1的13例,n2的16例,n3的11例,并要求符合以下条件:所有病例均为仰卧位,双臂自然上抬,所有病例的定位ct图像的扫描范围均从第3颈椎至双肾下极,扫描层厚为3mm。分ifi组和eni组,肿瘤放疗医师在nucletrononcetra4.3平台对病例分别勾画靶区。针对原发肿瘤区(grosstargetvolumeoftumor,gtv-t)的勾画设定标准为ct影像上食管壁厚度大于0.5cm;肿瘤临床靶区(clinictargetvolumeoftumor,ctv-t)为gtv-t的基础上左右方向外扩0.5~0.6cm,上下方向外扩2.0~3.0cm,肿瘤计划靶区(planningtargetvolumeoftumor,ptv-t)为ctv-t的基础上各个方向外扩0.5~0.8cm。纵隔引流区内转移的阳性淋巴结(grosstargetvolumeofnodal,gtv-n)勾画设定标准为淋巴结短径大于1.0cm。阳性淋巴结计划靶区(planningtargetvolumeofnodal,ptv-n)为gtv-n的基础上均匀外括1.0cm;ifi组淋巴结引流区临床靶区(clinicaltargetvolumeoflymphnodes,ctvln)仅勾画阳性淋巴结累及区域。eni组的gtv-t、ctv-t、ptv-t勾画同ifi组,ctvln的勾画按原发病灶所处部位分别按前述规则勾画相应组的引流区。同时勾画出周围危及器官(organatrisks,oars),包括双肺、心脏、脊髓等。同一病例分别设定ifi组和eni组勾画方案的imrt计划,处方剂量均设定为ptv-gtv-t以及ptv-gtv-n为66gy/33f,ptv-ctv-t和ptv-ctvln为52.8gy/33f。两种计划限定脊髓dmax<4500cgy为必须满足的条件;双肺v5≤60%,v10≤40%,v20≤25%~30%,v30≤18%,若不能同时满足,则首先满足v20,其他条件则尽量满足;心脏v30≤40%为尽量满足条件。根据icru83号报告文件,以靶区2%体积所受剂量d2代表ptv的近似最大剂量,以d50代表ptv的平均剂量,以靶区98%体积所受剂量d98代表ptv的近似最小剂量,统计两种治疗计划ptv的d2、d50、d98、适形指数(conformityindex,ci)以及均匀指数(humogeneityindex,hi)来评价肿瘤靶区的剂量覆盖情况。统计各oar的受照射剂量指标。用spss19.0软件对两种计划的各剂量学差异行配对t检验。检验水准α=0.05。结果:(1)ifi计划的靶区近似最大剂量(d2)为(7080.806±150.992)cgy,平均剂量(d50)为(6780.198±136.898)cgy,近似最小剂量(d98)为(6093.175±155.665)cgy;eni计划的分别为(7067.165±168.682)cgy、(6785.798±112.371)cgy、(6193.810±169.786)cgy,二者对比,p>0.05,差异无统计学意义;(2)两种计划的靶区的ci值分别为0.9735±0.0099、0.9756±0.0132,hi值分别为0.1454±0.0333、0.1327±0.0397,二者对比p>0.05,差异无统计学意义;(3)ifi计划中不论n分期和肿瘤原发部位的左、右肺受量中的V5、V10、V20、V30,Dmean;心脏受量的V30、V40、Dmean;脊髓受量的Dmax、D1和ENI计划的相应各数值对比P值均<0.05,差异有统计学意义;(4)IFI计划中不论N分期和肿瘤原发部位的CTVln勾画范围即CTVln的体积较ENI计划分别降低约45%、32%、19%,P<0.05,差异有统计学意义。结论:对于累及野IMRT计划和选择性淋巴结引流区IMRT计划,靶区剂量均能得到保证。不论N分期和肿瘤原发部位,由于IFI计划的各危及器官的受量以及CTVln的勾画范围均较ENI计划的明显降低,能更好的保护周围正常组织器官,故推荐采用IFI即累及野勾画方案。