基于核电站安全的组织因素研究

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对于核电站事故发生的根本原因,技术失误和操作者个体人因失误不再是每一个事件和意外事故的最终答案,组织因素对核电站复杂社会—技术系统的安全影响重大。然而,组织因素是怎样作用于核电站安全事故的,即核电站事故的发生受到哪些组织因素的影响?这些众多的组织因素,它们又是怎样相互作用,相互影响而引发错误行为的?哪些因素是引发错误行为的主导因素?因此,我们有必要向核电站安全的纵深进行探究,企图全面而系统地揭示组织因素对核电站安全的影响。本文的研究目的,是以核电站这一特殊企业为对象,以其“安全性”为评价目标,探究组织因素对其安全目标的影响,分析各因素对安全影响的作用力,构建组织影响因素评价与识别系统,捕捉影响核电站安全的主导因素,为有效的概率安全评价提供支持,以增强核电站运营的安全性,继而提升核电站的竞争力和发展空间。本研究的意义主要体现在三个方面:系统探究组织因素导致核电站事故的生成与传导机制,研究组织失误的衍生过程、运行路径以及屏障失效的原因;构建影响核电站安全的组织因素分析评价与辨识的理论模式和技术方法,为考察组织失效的表症、以及引起这一失效现象的主导因素和各因素之间的活动关系提供理论依据、技术方法和评价标准;通过调查和对所采集的极限事故样本研究,将组织因素与概率安全评价(PSA)相结合,对核电站现有社会—技术系统的组织行为以及监控管理活动进行评估与分析,并提出确保关键的组织因素不受影响的举措,以有利于提高核电站的安全绩效和经济效益。文章首先就相关的理论与文献进行了简要回顾与评述。在对WANO所提供的1993-2002年940份运行事件分析报告再分析的基础上,得出组织因素是造成人因事件的首要原因。然后在界定组织因素概念和进行组织因素分类基础上,着力论述影响核电站安全的各种组织因素的内涵及其对这些因素产生破坏力影响元素的分析。在数据收集过程中,本研究采取了多种方式确保所收集数据的可靠性和有效性,利用结构方程检验了组织战略、组织结构、组织管理因素与安全文化因素对核电站安全绩效的影响。并以此为基础,利用贝叶斯网络(BBN)建立模拟组织因素对人的可靠性影响的分析模型,很好地模拟组织因素、情境因素、个体因素之间的关系以及各因素之间的内部影响关系,并且,在给定变量证据的条件下,利用其因果推理和诊断推理原理能分别计算人的可靠性数值,以及能识别最有可能的引起人因失误的组织原因,为预防组织因素影响人因失误的发生提供决策支持。研究发现,“教育培训”、“操作规程”、“完成任务可用时间”、“工作组织”以及“人员配置”等组织因素对核电站安全的敏感性很强。因而,必须对其关键因素进行特别的关注与防范。文章就核电站的严重事故管理、规程、操纵员选拔和培训、主控室现场管理、安全文化建设等与核电站安全密切相关的组织因素方面提出改进的措施。文章最后讨论了本研究的局限性及以后的研究方向。
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