研究背景:　　 在分娩镇痛的诸多方法中，腰部硬膜外阻滞是迄今为止应用最多、效果最好的方法，随着1992年可行走式硬膜外镇痛服务首次公布，学者们关于硬膜外腔用药种类的选择，特别是局麻药浓度又如何确定面临新的挑战，而通过硬膜外腔注射适宜有效低浓度和选用具有感觉和运动分离阻滞特点的酰胺类局麻药，在提供完善镇痛的同时保留产妇运动功能，使其保持清醒并能积极参与生产过程，这是可行走式硬膜外镇痛成功的关键。　　 而自1993年硬膜外阻滞广泛应用于术后等急性镇痛及慢性疼痛性疾病的治疗以来，同样为了能够提高患者的满意度，到达良好的镇痛而不影响运动功能的目的，部分麻醉医生一直根据经验选择和配制所谓较低浓度的局麻药，旨在能最大程度降低运动阻滞发生率，但是有的时候患者却出现镇痛不全。因此，只有知道局麻药引起感觉和运动阻滞的最低有效浓度，才能从真正意义上达到上述目的。　　 局麻药最低有效浓度是比较其效价强度的灵敏指标，Columb等和Lacassie等分别在1995年和2002年首先提出局麻药最低有效感觉阻滞浓度(minimumlocal-anaesthetic concentration，MLAC)与最低有效运动阻滞浓度(motor-blockminimum local-anaesthetic concentration，MMLAC)的定义，即感觉与运动阻滞的半数有效浓度(median effective concentration，EC50)并率先建立测定MLAC与MMLAC的临床模型和实验方法，为今后推广可行走式硬膜外镇痛服务提供循证医学证据。　　 1979年Albright报道了布比卡因(bupivacaine，BUPI)意外地注入产妇血管内，引起了心血管衰竭而致命，由于BUPI的急性致命性的心血管毒性，因此迫切需要研制适合产科患者应用的新型长效局麻药。左旋布比卡因(levobupivacaine，LBUP)是继罗哌卡因(ropivacaine，ROPI)之后又一新型长效酰胺类局部麻醉药，为从BUPI中提取的左旋对映体，其效价与BUPI相似，但心脏毒性和中枢神经系统毒性却小于BUPI，是替代BUPI的理想选择，且在一定浓度范围内具有感觉和运动阻滞分离的特点，因而在临床上广泛应用于无痛分娩或术后镇痛。　　 国外关于LBUP分娩镇痛最低有效浓度的研究，一般单次推注20ml的负荷量，国内学者在预实验基础上结合国人体形等临床实际情况，认为东方人开展分娩镇痛硬膜外局麻药首次负荷量为10ml，已有报道研究出LBUP用于硬膜外无痛分娩在容积10ml的MMLAC。而硬膜外阻滞的质量取决于局麻药浓度与容量的乘积，容量不同的情况下即使相同局麻药的最低有效浓度自然也会不同，可见，容量是LBUP最低有效浓度研究的重要影响因素。因此，我们认为有必要进一步探讨硬膜外负荷量为15ml时LBUP的MLAC和MMLAC。　　 研究目的及意义:　　 本研究将做以下三个方面的工作：首先，序贯法测定硬膜外腔注入15mlLBUP的MLAC；其次，序贯法测定硬膜外腔注入15ml LBUP的MMLAC，最后综合以上得出LBUP的感觉与运动阻滞分离区间即[MLAC，MMLAC]，不仅为同类局麻药效价强度的比较提供参考数据，也为开展无痛分娩或术后镇痛等疼痛诊疗工作中的临床用药提供循证医学依据。　　 第一部分序贯法测定妇科硬膜外左旋布比卡因最低有效感觉阻滞浓度　　 方法；　　 选择拟行妇科择期手术患者35例，先采用硬膜外阻滞。侧卧位L2～3椎间隙硬膜外穿刺，用空气阻力消失法确认穿刺针进入硬膜外腔后，向头端置管4cm，导管回抽无血液及脑脊液，妥善固定后平卧，经硬膜外管先注入预设浓度LBUP试验剂量5ml，5min后确定无全脊麻后，2min内注入剩余药液10ml，总量为15ml。第一个病例初始浓度是0.150％，相邻级别浓度比为0.980，余下研究对象的注射浓度由序贯法根据前一病例的结果决定。　　 观察麻醉前及注药后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血压(BP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)的变化；于注药前及注药以后5min、10min、15min、20min、25min和30min用25G针头针刺法进行VAS评分(0-10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛)评定感觉阻滞程度，并记录感觉阻滞起效时间(从注药至VAS评分＜4分)；同时在注药30min后用25G针头针刺法测定两侧的感觉阻滞平面和用改良Bromage评分评估患者双下肢运动阻滞程度，观察试验期间不良反应。试验结束时，所有患者再复合气管内全身麻醉，以到达满意的麻醉效果。　　 结果：　　 1.30min试验期间各时间点的BP及HR变化与麻醉前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。　　 2.35例病例有20个在注药后30minVAS评分＜4分，感觉阻滞阳性率为57％，所有20个感觉阻滞阳性病例VAS评分在注药后30min与注药前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；注药后30min最高与最低痛觉阻滞平面分别为T11(T10,T12)和L3(L2，L4)，感觉阻滞起效时间为22.5±7.1分钟。　　 3.改良Bromage运动阻滞评分所有患者在注药后30min均为0分。　　 4.30min试验期间无一例患者发生不良反应。　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MLAC即感觉阻滞的EC50是0.140％，95％可信区间(95％ confidence interval，95％CI)为(0.136％，0.144％)。　　 第二部分序贯法测定妇科硬膜外左旋布比卡因最低有效运动阻滞浓度　　 方法：　　 选择拟行妇科择期手术患者35例，先采用硬膜外阻滞。侧卧位L2～3椎间隙硬膜外穿刺，用空气阻力消失法确认穿刺针进入硬膜外腔后，向头端置管4cm，导管回抽无血液及脑脊液，妥善固定后平卧，经硬膜外管先注入预设浓度LBUP试验剂量5ml，5min后确定无全脊麻后，2min内注入剩余药液10ml，总量为15ml。第一个病例初始浓度是0.375％，相邻级别浓度比为0.944，余下研究对象的注射浓度由序贯法根据前一病例的结果决定。　　 观察麻醉前及注药后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血压(BP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)的变化；应用改良Bromage评分于注药前及注药后5min、10min、15min、20min、25min和30min评估患者双下肢运动阻滞程度，并记录运动阻滞起效时间(注药后至改良Bromgage评分≥1分)；注药前及注药以后5min、10min、15min、20min、25min和30min用25G针头针刺法进行VAS评分评定感觉阻滞程度，并记录感觉阻滞起效时间(从注药至VAS评分＜4分)，同时在注药15min和30min后用25G针头针刺法测定两侧的感觉阻滞平面，观察试验期间不良反应。试验结束时，所有患者再复合气管内全身麻醉，以到达满意的麻醉效果。　　 结果；　　 1.30min试验期间各时间点的BP及HR变化与麻醉前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。　　 2.35例病例有16个在注药后30min改良Bromgage评分均为1分，与注药前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，运动阻滞阳性率为46％，运动阻滞起效时间为17.8±5.5分钟。　　 3.所有病例注药后15min最高与最低痛觉阻滞平面分别为T9(T8,T10)和L3(L1，L4)，注药后30min最高与最低痛觉阻滞平面分别为T7(T6,T8)和L4(L3,L5)，且注药30min后VAS评分均＜4分，与注药前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，感觉阻滞起效时间为10.1±1.3分钟。　　 4.30min试验期间2例患者曾发生一过性低血压，经加快输液处理后好转。　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MMLAC即运动阻滞的EC50是0.385％，95％可信区间(95％ confidence interval，95％CI)为(0.359％，0.414％)。　　 结论；　　 妇科手术硬膜外LBUP在15ml负荷容量下存在一个镇痛满意又不发生运动阻滞的浓度范围是[0.140％，0.385％]，此范围称为左旋布比卡因感觉-运动阻滞分离区间。