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研究背景与目的肝硬化门静脉高压症患者的凝血功能障碍是临床常见而重要的问题,尤其是在肝硬化的失代偿期。除外周血的凝血功能障碍外,更多的是表现为门静脉系统出血和血栓形成,其发病率高,死亡率高。目前,针对肝硬化患者凝血特点的研究基本都是基于外周血标本,直接对门静脉血进行凝血特点分析尚鲜有报道。相比于检测外周血,直接采集门静脉血进行凝血特点分析,可能会更直观地反映出肝硬化失代偿期门静脉高压症（decompensated cirrhotic portal hypertension,DCPH）患者门静脉局部的凝血与抗凝状态。本课题拟经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）途径对肝硬化失代偿期患者直接穿刺门静脉采集门静脉血,并同时采集外周血,对内源性凝血因子活性、外源性凝血因子活性及抗凝因子蛋白C和蛋白S活性进行检测。探讨DCPH患者门静脉血的凝血特点、与外周血凝血特点的差异及其与Child-Pugh肝功能评分和分级的相关性,探索门静脉出血和血栓形成的早期危险因素,有望为降低门静脉出血风险及预防门静脉血栓形成等临床问题提供理论基础。研究对象和研究方法1.研究对象:收集我院从2017年02月至2018年08月临床确诊的肝硬化失代偿期门静脉高压行TIPS术治疗的患者临床资料共48例。其中男性患者35例,女性患者13例。年龄30～74岁,平均51岁。慢性乙型病毒性肝硬化29例,不明原因肝硬化10例,酒精性肝硬化7例,布加综合征2例。肝功能Child-Pugh分级A级20例,B级24例,C级4例,Child-Pugh平均分7分。2.外周血的采集:TIPS术前半小时,选好合适的肘部静脉穿刺点,距穿刺点上方约6-10 cm处系止血带,嘱咐患者握拳,进行常规皮肤消毒,右手持穿刺针,以20止角度进行穿刺,见到回血后,固定穿刺针,将穿刺针的另一端插入真空采血管内,抽取外周血。松开止血带,同时嘱患者松拳,用棉签按压穿刺点,迅速拔针。3.门静脉血的采集:TIPS术中,成功穿刺患者右颈静脉后,调整导丝、导管至肝静脉,引入TIPS穿刺针,结合增强CT显示的门静脉解剖位置,于透视监视下穿刺成功后,引入5F椎形管到门静脉主干中央位置,经造影证实后,用5 mL注射器连接椎动脉导管并采集门静脉血。4.标本处理:将真空采血管颠倒混匀6～8次,4℃下3000rpm离心15分钟,吸取上层血浆置于1.5mLEP管中,立即送检或冻存备用。5.标本检验:利用Sysmex CA-1500和CS-5100全自动凝血分析仪分别对外周血和门静脉血进行凝血与抗凝系统相关项目的检验,包括内源性凝血因子活性（FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C）、外源性凝血因子活性（FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FX:C）、蛋白C、蛋白S活性。6.统计学分析:采用SPSS 22.0统计软件进行资料录入、整理及统计分析,计量资料采用均数±标准差（x准差）表示,组内比较采用配对样本t检验,两变量之间相关性分析采用Pearson相关性检验或Spearman相关性检验,按检验水准P＜0.05表示差异具有统计学意义。实验结果1.经TIPS途径门静脉直接采血在TIPS术中,导管引入到门静脉干中央区域直接进行门静脉血采集,48例患者均采血成功,采血成功率达100%。所采集门静脉血标本质量达到检测要求。采血过程中未见有门静脉出血和门静脉血栓形成等并发症。采血后续的TIPS操作过程顺利。2.外周血与门静脉血中凝血因子及抗凝蛋白的对比分析及与Child-Pugh评分和分级的相关性分析与外周血相比,门静脉血中各内源性凝血内源性凝血因子活性（FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C）、外源性凝血因子活性（FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FⅩ:C）、蛋白C、蛋白S活性均低于外周血。门静脉血中蛋白C活性与Child-Pugh评分为负相关关系,即随着Child-Pugh评分升高,门静脉血中蛋白C活性越来越弱。门静脉血中FⅡ、FⅦ、蛋白C活性与Child-Pugh分级为负相关关系,即随着Child-Pugh分级升高,门静脉血中FⅡ、FⅦ、蛋白C活性越来越弱。结论1.DCPH患者经TIPS途径直接穿刺门静脉采集门静脉血的方法是安全可行的。2.DCPH患者门静脉血与外周血的凝血特征并不完全一致,不宜直接用外周血凝血检测结果来评价门静脉血的凝血状态。3.DCPH患者门静脉血在促凝和抗凝两个方面同时存在异常。与外周血相比,门静脉血中 FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C、FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FX:C 更低,多种凝血因子活性减弱可能使门静脉血比外周血更容易发生出血。另一方面,门静脉血中的蛋白C、蛋白S活性比外周血低,表明门静脉血处于相对高凝的状态,门静脉血栓形成风险也因而比外周血管更高。并且,随着Child-Pugh评分和分级升高,门静脉发生出血和血栓形成的风险均一定程度地增加。4.DCPH患者的门静脉血可再次形成出血与止血平衡,但这个重新建立起来的凝血系统平衡状态是相对脆弱的,对干扰的缓冲能力下降,容易再次失衡而出现或同时出现出血或者血栓。