研究背景和目的瑞芬太尼是短效强阿片类镇痛药，具有持续输注半衰期短，且与输注剂量和时间无关等特性。持续静脉输注瑞芬太尼可使麻醉的可控性与安全性得到提高，成为全凭静脉麻醉的主要药物之一。然而瑞芬太尼在发挥痛作用的同时容易诱发停药后的阿片耐受及痛觉过敏，且与输注的时间及剂量密切相关。这不仅加重了患者的痛苦，还为术后的镇痛管理和病人康复带来困难。右美托咪啶是一种高效及高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其药理作用主要是通过激动广泛分布于中枢神经系统外周神经和组织中的α2肾上腺素受体，从而产生镇静、抗焦虑、抑制交感神经元兴奋以及镇痛等作用。由于其无呼吸抑制作用，能减少麻醉药用量，且具有血流动力学稳定等特点，作为各类手术麻醉的辅助用药得到越来越广泛的应用。瑞芬太尼因独特的药理特点，被广泛应用于临床麻醉，尤其是快通道麻醉及疼痛治疗的各个领域，但其应用特别是大剂量的应用所引起的痛觉过敏，也引起了人们的关注。对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的机制和防治方法的探讨显得尤为重要。本研究选胃肠外科肠癌腹腔镜手术成年患者，在麻醉手术前预先给予负荷剂量的右美托咪啶，术中持续静脉维持，观察右美托咪啶对大剂量瑞芬太尼复合异丙酚全麻后痛觉过敏的影响，探讨其机理及临床应用方法。资料与方法一般资料选择我院胃肠外科肠癌腹腔镜手术成年患者60例, ASAⅠ或Ⅱ级,65岁以下，无高血压、糖尿病和心脑肺疾患，无明显肝肾功能异常，体重指数在正常范围，术前各项检查无特殊。病例分组60例患者随机分为联合用药组（D1组）、单次用药组（D2组）和对照组（C组），每组20例。D1组于麻醉诱导开始前15min缓慢静脉注射负荷剂量右美托咪定1μg/kg，并以0.3μg/（kg.h）维持至手术结束时停止；D2组同样于麻醉诱导开始前15min缓慢静脉注射负荷剂量右美托咪定1μg/kg，但不与维持用药；C组为空白对照组，给予同容量生理盐水。麻醉方法病人入手术室后开放上肢静脉通道。菲利普MP50多功能监护仪监测无创血压(BP)、心电图（ECG）、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。三组均设定瑞芬太尼血浆靶浓度为6ng／ml，丙泊酚血浆靶浓度初设为1μg/ml，启动两药靶控输注（TCI），根据Nacrotrend值调节丙泊酚血浆靶浓度，丙泊酚以血浆靶浓度0.5μg/ml递增，当睫毛反射消失时，给予顺阿曲库铵0.2mg／kg，当Nacrotrend值达到D级，肌松满意后行气管内插管。三组患者均以瑞芬太尼血浆靶浓度6ng／ml输注，术中Nacrotrend值维持在D级，根据Nacrotrend值、血压等参数调节丙泊酚血浆靶浓度，丙泊酚以血浆靶浓度0.5μg/mL递减或递增，维持血流动力学参数波动范围不超过基础值的20％。血压过低静脉注射麻黄碱5mg，心率过慢（低于45次/分），静脉注射阿托品0.5mg。术中间断追加顺阿曲库铵维持肌松。并根据手术进程和Nacrotrend值逐渐减少丙泊酚血浆靶控浓（在缝最后一层时Nacrotrend值维持在C级），结束时停用瑞芬太尼和右美托咪啶。常规使用阿托品0.5mg+新斯的明1mg拮抗残余肌松药作用，并静脉注射给与帕洛诺司琼0.25mg预防病人术后呕吐。麻醉恢复处理手术结束送恢复室（PACU）观察。待患者自主呼吸潮气量>6ml/kg，呼吸空气血氧饱和度>95%，咳嗽反射恢复，吞咽反射恢复，循环系统稳定，呼唤可睁眼时，唤醒病人清除呼吸道，分泌物后拔除气管导管。患者首次出现疼痛行为表现时，给予行为疼痛评分(0=没有行为及语言表达疼痛；1=有行为及语言表达疼痛，但安静配合；2=有行为及语言表达疼痛，不安静，指令时配合；3=有强烈的行为及语言表达疼痛，如：诉疼痛难忍、哭喊、肢体强烈的扭动等)，如果行为疼痛评分≥2分，静脉给予舒芬太尼，每次2μg，3~5min后可重复，直至患者行为疼痛评分≤1分。若患者在观察期间无镇痛需求，则不予镇痛干预。所有病人当行为疼痛评分≤1分或VAS评分≤4且麻醉后恢复评分aldret评分≥9或Steward苏醒评分达6分予出室。接电子镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛泵的配方：舒芬太尼150μg+胃复安60mg+用生理盐水配成100ml，持续背景量为2ml／h，追加按压量（PCA）2ml／次，间隔时间15min。观察指标①记录各组患者性别、年龄、体重、手术时间。②记录各组患者瑞芬太尼、右美托咪定及丙泊酚用量。③记录各组麻醉前（T1）、手术结束时（T2）、呼之睁眼时（T3）、拔管后即刻（T4）、定向力恢复时（T5）、首次需要镇痛时（T6）各时间点的HR、MAP、SpO2变化。④记录各组患者呼之睁眼、拔管、定向力恢复、首次要求镇痛的时间。⑤记录手术结束时（T2）、呼之睁眼时（T3）、拔管后即刻（T4）、定向力恢复时（T5）、首次需要镇痛时（T6）等时间患者的镇静躁动评分（SAS）。⑥记录术后1h内首次需要镇痛疼痛时行为疼痛评分。⑦记录定向力恢复时（Ta）、术后1h(Tb)、术后3h(Tc)、术后6h(Td)、术后12h(Te)、术后24h(Tf)的VAS评分和舒适度评分（BCS）。⑧记录术后1h内在恢复室各组需要舒芬太尼镇痛的病例数及舒芬太尼使用剂量。⑨记录三组患者镇痛24h的PCA按压次数，并计算舒芬太尼用量。⑩记录三组患者恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制的发生情况。统计学处理统计学处理采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料数据以(x±s)表示，计数资料数据以中位数四分区间表示。患者一般情况，血流动力学变化，丙泊酚及舒芬太尼用量等以单因素方差分析(one-way ANOVA)检验差异，组间比较采用LSD检验；各组疼痛行为评分、镇静躁动评分、视觉模拟评分，PCA按压次数等差异以Kruskal-Wallis法检验，组间比较采用Mann-Whitney法。P<0.05为差异有统计学意义。结果1．一般情况三组患者性别构成、年龄、体重及手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2．用药情况三组患者术中瑞芬太尼及顺阿曲库铵用药量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D1组丙泊酚用量明显少于D2组及C组（P＜0.05），D2组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3．各时间点HR、MAP、SpO2变化：三组患者术前的HR、MAP、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。HR比较，D1组患者各观察时间点均低于D2组及C组（P＜0.05），D2组在T2、T3低于C组（P＜0.05）。MAP比较，D1组在T4、T5、T6时低于D2组及C组（P＜0.05），D2组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。SpO2比较，三组各观察时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4.恢复时间比较：三组患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D1组患者首次需要镇痛时间明显迟于D2组和C组，其中有3例恢复期不需镇痛干预（P＜0.05），D2组也迟于C组（P＜0.05）。5.苏醒质量的比较：三组患者在T2、T3、T4、T5时SAS评分和EA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在T6时，D1组患者SAS评分和EA评分低于D2组及C组（P＜0.05），D2组与C组差别无统计学意义（P＞0.05）。6．疼痛行为评分比较：在T6时，D1组患者疼痛行为评分低于D2组及C组（P＜0.05），而D2组又低于C组（P＜0.05）。7．VAS评分和BCS评分比较：在Ta时，D1组患者VAS评分低于D2组及C组（P＜0.05），而D2组又低于C组低（P＜0.05）。在Ta时，D1组患者BCS评分高于D2组及C组（P＜0.05），而D2组又高于C组（P＜0.05）。在Tb、Tc、Td、Te、Tf各时间点，三组VAS和BCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。8．舒芬太尼用量比较：恢复期镇痛干预，D1组舒芬太尼用量少于D2组及C组（P＜0.05），而D2组又少于C组（P＜0.05）。术后镇痛24h舒芬太尼用量D1组少于D2组及C组（P＜0.05），而D2组又少于C组（P＜0.05）。9．三组术后24h的PCA按压次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。10．不良反应发生率比较：D1组患者恶心、呕吐、寒颤的发生率少于D2组及C组（P＜0.05），D2组与C组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组无发生呼吸抑制。结论1.右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/(kg.h)持续维持，能有效减轻瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏，改善患者恢复期疼痛行为。2.右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/(kg.h)持续维持,有利于维持患者复苏期血流动力学稳定，减少苏醒期躁动。3．右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/(kg.h)持续维持,能减少麻醉维持丙泊酚的用量。4．右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/(kg.h)持续维持，可增强术后PCIA效果，减少并发症。5.对于时间较长的手术，麻醉前给予右美托咪定负荷剂量和持续维持效果优于单次术前用药。