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研究背景及目的:随着饮食结构及生活方式的改变,非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）已成为全球最普遍的肝病,其疾病谱包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH）,肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）。NASH是单纯性脂肪肝进展至肝硬化和HCC的中间阶段且难以自愈,在NAFLD患者中识别出NASH患者更具有临床意义。但中国对NAFLD及NASH人群关注不足,且缺乏相关的大型流行病学数据。本文分析了转氨酶升高的NAFLD患者（即NASH倾向患者）的临床特征和人体成分构成的差异,评估了其在门诊及NAFLD人群中的分布比例,并探索了NASH发生及缓解的相关因素,旨在为NAFLD及NASH的研究提供依据,为门诊早期识别NASH患者提供参考。研究对象及方法:本文纳入2015年1月至2021年4月间就诊于吉林大学第一医院肝胆胰内科门诊并同时开具肝功能、血脂检验及肝脏瞬时弹性成像技术（Fibro Touch）检查的患者15992例,其中基于Fibro Touch检查诊断为NAFLD的患者5132人,完善人体成分分析检查的NAFLD患者456人,重复就诊的NAFLD患者285人。收集患者的一般资料、肝脏酶学、血脂、血糖、Fibro Touch及人体成分分析检查的结果,并进行分组分析。结果:本研究结果共包括三个部分。第一部分共纳入基于Fibro Touch检查诊断为NAFLD的门诊患者5132人,占肝病门诊人群的34.1%,其中谷丙酸转氨酶（Alanine aminotransferase,ALT）升高的NAFLD患者（即NASH倾向患者）有1338人,占肝病门诊人群的8.9%,占NAFLD人群的26.1%。在这五年时间内,NAFLD及NASH倾向患者占肝病门诊人群的比例呈上升趋势。总体上,与ALT正常的NAFLD患者（即非NASH倾向患者）相比,NASH倾向患者男性占比更大,平均年龄更小,体重指数（Body mass index,BMI）水平更高,且肥胖患者更多（p＜0.05）。进一步分析其临床指标发现,NASH倾向患者的肝酶水平更高,糖脂代谢更为紊乱,肝脏脂肪沉积及纤维化也更为严重。二元logistic回归分析提示年龄、高密度脂蛋白胆固醇（High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）为NASH发生的保护因素,γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase,GGT）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、肝脏脂肪受控衰减参数（Controlled attenuation parameter,CAP）、肝脏硬度值（Liver stiffness measurement,LSM）为NASH发生的危险因素。在性别分层分析中,与男性NASH倾向患者相比,女性患者的平均年龄更大,BMI及CAP水平较低,但其肝脏纤维化程度更高,空腹血糖（Fasting blood glucose,FBG）水平更高（p＜0.05）。进一步探求两者NASH发生的相关因素,发现在男性患者中,年龄、FBG、HDL-C为NASH发生的保护因素,GGT、LDL-C、CAP、LSM为NASH发生的危险因素。而在女性患者中,年龄、BMI为NASH发生的保护因素,GGT、FBG、CAP、LSM为NASH发生的危险因素。在BMI分层分析中,与非肥胖型NASH倾向患者（即BMI＜25kg/m~2）相比,肥胖型NASH倾向患者（即BMI≥25kg/m~2）中男性更多,平均年龄更小,BMI、CAP、LSM、ALT升高更为显著（p＜0.05）。进一步探求两者NASH发生的相关因素,发现在非肥胖的患者中,男性、年龄、HDL-C、FBG为NASH发生的保护因素,GGT、LDL-C、CAP、LSM为NASH发生的危险因素,而在肥胖的患者中,在校正了其他相关因素后,性别、HDL-C、FBG与NASH发生无关。第二部分共纳入完善人体成分分析的NAFLD患者456人,其中NASH倾向患者有147人。总体上,与ALT正常的NAFLD患者相比,NASH倾向患者人体成分分析的各项指标均高于正常值上限,其中骨骼肌质量（Skeletal muscle mass,SMM）、体脂量（Fat mass,FM）、腰围、臀围、蛋白质及矿物质含量指标较高,而腰臀比（Waist-to-hip ratio,WHR）较低（p＜0.05）。进一步对NASH倾向患者进行性别分层分析发现,与男性NASH倾向患者相比,女性患者的体脂率（Percentage of body fat,PBF）、WHR较高而SMM、蛋白质含量、矿物质含量较低（p＜0.05）,且低于正常值下限。以BMI分亚组分析发现,肥胖患者的SMM、FM、PBF、腰围、臀围、WHR、内脏脂肪面积（Visceral fat area,VFA）、蛋白质及矿物质含量均较高。进一步行相关性分析,发现BMI水平与SMM、FM、PBF、腰围、臀围、WHR、VFA、蛋白质含量、矿物质含量水平均存在正相关关系（p＜0.05）。第三部分共纳入门诊随访NAFLD患者285人,并按照首末次就诊时的ALT水平分为未发生ALT升高组与发生ALT升高组、ALT持续升高组与ALT降至正常组。在首次就诊为ALT正常的NAFLD患者中,在为期1年的中位随访时间内,有10.6%的人发生了ALT升高（即ALT＞50U/L）。发生ALT升高的患者其首次就诊时的天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase,AST）、ALT、碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase,ALP）水平显著高于未发生ALT升高的患者,且在随访期间其BMI、CAP、AST、ALT、GGT、LDL-C水平显著增高（p＜0.05）。在首次就诊为ALT升高的NAFLD患者中,在为期1年的中位随访时间内,ALT降至正常的患者占57.5%。在首次就诊时,ALT降至正常患者的平均年龄更大,LDL-C显著低于ALT持续升高组,且在随访期间其BMI、CAP、LSM、AST、ALT、GGT水平显著下降（p＜0.05）。结论:1、NASH倾向患者在肝病门诊人群的占比为8.9%,在NAFLD人群的占比为26.1%,NAFLD患者在肝病门诊人群的占比34.1%,且呈现上升趋势。低龄、低HDL-C、高GGT、LDL-C、CAP、LSM考虑为NASH发生的危险因素。2、在性别分层分析中,女性NASH倾向患者年龄更大且接近更年期,在较低BMI水平下便可以出现较重的肝脏纤维化及糖脂代谢紊乱,且高血糖是女性发生NASH的独立危险因素。在人体成分分析中,女性NASH倾向患者的体脂率较高,腰部皮下脂肪堆积更为显著,且存在骨骼肌减少的情况。3、在BMI分层分析中,肥胖型NASH倾向患者占比更高,其肝脏损伤、血脂紊乱、肝脏脂肪沉积及纤维化程度均较重。在人体成分分析中,肥胖型NASH倾向患者的各项指标均较高,且BMI水平与内脏脂肪沉积正相关。4、在中位随访时间为1年的NAFLD患者中,有10.6%的初诊ALT正常的患者发生了ALT升高,有57.5%的NASH倾向患者其ALT下降至正常范围内。对于基础BMI、CAP、LSM水平较高、转氨酶接近正常值上限、存在糖脂代谢紊乱的NAFLD患者来说,应通过健康教育,饮食及运动来控制体重并规律于门诊随访以动态关注相关指标变化。在随访过程中,其一旦出现肝酶持续升高,糖脂紊乱加重,BMI、CAP及LSM较前明显上升,就应该怀疑疾病进展至NASH,可考虑行肝活检已明确诊断,并尽早治疗与干预。