论文部分内容阅读
目的:利用1145例患者的临床资料建立胆囊癌患者预后列线图并进行验证;分析肿瘤标志物联合检测在胆囊癌诊断中的应用价值;考察不同手术方式的选择对胆囊癌患者预后的影响;考察188例意外胆囊癌的诊断与治疗现状。方法:(1)采用回顾性病例对照研究方法。收集在2012.1.1至2019.1.1在天津医科大学附属肿瘤医院、山西省人民医院、山西医科大学第一医院及山西省肿瘤医院进行治疗的胆囊癌患者的临床病例资料。对治疗周期结束的患者进行电话方式的随访,随访内容为患者术后生存情况,随访结束事件为患者死亡或随访时间截止至2019.6.1,最后以有完整随访资料的1145例胆囊癌患者作为研究对象。Cox比例风险回归模型筛选影响预后的独立危险因素。列线图的绘制使用R语言(The R Project for Statistical Computing,Vienna,Austria)的survival包及rms包实现,变量得分使用nomogram Ex包计算。列线图的准确性通过一致性指数(C-index)及校正曲线判断。内部验证和外部验证的方法分别为Bootstrap法和验证集法,内部验证的重复取样次数为1000次。比较预后列线图与AJCC分期的预测能力。(2)资料来源为2012年1月1日至2019年1月1日在山西省人民医院进行治疗的胆囊癌、胆囊息肉和胆囊结石患者250例。分别进行CA199、CEA、CA125、和CA242检测及病理学诊断。诊断结果包括胆囊息肉、胆囊结石和胆囊癌。其中胆囊结石或胆囊息肉112例,胆囊癌患者138例。考察各肿瘤标志物的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。(3)具有手术记录,并有随访记录的患者为749例,统计患者的手术方式包括胆囊切除术(LC或开腹)、围胆囊床切除术、肝IVb+V段+肝十二指肠韧带清扫术、扩大根治术、短路手术或姑息切除术、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD等)。考察手术方式对患者预后生存期的影响。(4)选取2012.1.1至2019.1.1在天津医科大学附属肿瘤医院、山西省人民医院、山西医科大学第一医院及山西省肿瘤医院进行治疗的意外胆囊癌患者188例,分析并总结188例意外胆囊癌患者的临床资料。结果:(1)1145例患者临床资料分析显示,影响胆囊癌患者预后的独立危险因素包括:男性、年龄>79岁、中/低分化程度、存在淋巴结转移、发生癌旁浸润和发生远处转移(P<0.05)等,危险度分别为1.237,1.551,2.969,1.957,1.492以及1.446。(2)内部验证的C-index为0.76(95%CI 0.74～0.78),术后5年DSS校正曲线提示在观察值与预测值之间有良好的一致性;AJCC分期的C-index为0.70(95%CI 0.67～0.73),本列线图的预测能力优于AJCC分期,两组之间比较有统计学意义(P<0.001)。(3)验证集的中位DSS生存期为25.14个月,术后1、3、5年DSS相关生存率为71.0%、38.7%、30.5%。外部验证C-index为0.73(95%CI 0.68～0.78),以5年生存率为例,外部验证与训练集的一致性较好。(4)观察组与对照组CA199、CEA的阳性率差异提示存在有统计学的意义(P<0.05),此外差异无统计学意义的为CA242与CA125相比较的阳性率(P>0.05)。观察组CA199的阳性率显著高于对照组,CEA的阳性率显著低于对照组。(5)CA199用于胆囊癌诊断的灵敏度最高,可达到48.55%;CA199的特异度最高,可达到99.11%,同时其阳性预测值可达98.53%。(6)观察组和对照组患者,在CA242+CEA、CA199+CEA、CA199+CA125、CEA+CA125等方面差异有统计学意义(P<0.05)。对照组CA242+CEA阳性率、CA199+CEA阳性率、CEA+CA125阳性率显著高于观察组,观察组CA199+CA125阳性率显著高于对照组。(7)两种肿瘤标志物同时用于胆囊癌诊断时,CA242+CA199、CA199+CA125的灵敏度可超过50%,分别为53.75%和51.72%。同时,CA199+CA125的特异度为76.39%,阳性预测值和阴性预测值也分别可达到63.83%和66.27%。(8)观察组和对照组患者,在CA242+CA199+CEA、CA199+CEA+CA125等方面差异有统计学意义(P<0.05)。对照组CA242+CA199+CEA阳性率、CA199+CEA+CA125阳性率显著高于观察组。(9)三种肿瘤标志物同时用于胆囊癌的诊断时,CA242+CA199+CEA、CA199+CEA+CA12的灵敏度均超过了50%,达到59.49%和52.63%。但特异度、阳性预测值、阴性预测值等指标均表现不良。(10)LC或剖腹进行的手术患者有221例,占所有手术患者的比例为29.51%,所占比例最大,而晚期胆囊癌患者进行的姑息切除术或短路手术以及PTCD手术则所占比例较小,分别为7.61%、1.20%和14.69%。(11)对患者按照不同手术方式分为胆囊切除术组、围胆囊床切除术组、肝S4b+S5段切除+肝十二指肠韧带清扫术组和扩大根治术组,四组患者的临床资料在性别、是否是意外胆囊癌、胆道合并症、TNM分期等方面存在显著统计学差异(P<0.05)。其余临床资料之间比较无显著统计学意义(P>0.05)。(12)生存期存在显著差异(P<0.05),具体表现为肝S4b+S5段+肝十二指肠韧带清扫术和单纯胆囊切除术的预后显著优于围胆囊床切除术和扩大根治术患者。1年生存率、3年生存率、5年生存率表现出了同样的趋势,单纯胆囊切除术和肝S4b+S5段+肝十二指肠韧带清扫术的预后显著优于围胆囊床和扩大根治术的患者(P<0.05)。(13)188例意外胆囊癌患者中,有181例有完整的预后生存时间记录,生存时间分布1.93～85.41月(中位生存时间为38.8月)。患者1年生存率为91.71%(166/181),3年生存率为54.70%(99/181),5年生存率为21.55%(39/181)。结论:(1)男性、年龄>79岁、中/低分化程度、发生淋巴结转移、癌旁浸润、发生远处转移等是影响胆囊癌患者预后的因素。基于影响胆囊肿瘤患者的7项预后因素建立预后列线图,具有准确、直观、个性化的预后患者术后生存率的优势。(2)CA199+CA125的灵敏度为诊断胆囊癌的最佳方法。(3)LC或剖腹进行的胆囊切除术所占比例最大,而晚期胆囊癌患者进行的姑息切除术或短路手术以及PTCD手术则所占比例较小。不同手术方式的临床资料在性别、意外胆囊癌、胆道合并症、TNM分期等方面存在差异。根治2和胆囊切除术的术后生存期和生存率显著优于根治1和根治3患者。(4)中老年女性患者意外性胆囊癌发病率较高,而且发病率胆囊癌的发病率随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展也呈上升趋势;(5)目前临床上建议行预防性胆囊切除的患者包括:胆囊单发结石直径超过3厘米及多发结石、先天性发育异常的胰胆管汇合、粘膜有钙化的胆囊炎以及直径在0.5-1.0cm之间的胆囊息肉(6)对于早期胆囊癌只要能够达到R0切除,单纯胆囊切除与根治性切除患者的预后生存期无明显差别。