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第一部分 心房颤动患者上腔静脉肌袖与窦房结的电解剖标测特征研究目的本研究旨在通过三维电解剖标测系统比较心房颤动（atrial fibrillation,AF）患者与无AF者上腔静脉（superior vena cava,SVC）肌袖与窦房结（sinoatrial node,SAN）的电解剖标测特征,以提供SVC消融径路设计的解剖基础,从而提高SVC消融的安全性。方法入选于南京医科大学第一附属医院首次接受导管射频消融的136例AF患者为研究组;无AF病史且排除器质性心脏病行导管消融的20例室性早搏患者为对照组。所有患者均在窦性节律下构建右心房（right atrium,RA）,SVC三维解剖激动模型并标注SAN最早激动点。以RA-SVC交界处为界分为SVC和RA两部分。在右前斜30度下SVC分为侧壁、前壁、间隔侧和后壁四部分,RA均等分为高位、中位及低位三部分。SVC肌袖远端定义为导管在SVC内由尾端向头端移动过程中近端电极SVC电位消失而远端电极SVC电位存在。肌袖长度定义为肌袖远端至RA-SVC交界的垂直距离。结果136例患者中93例为阵发性AF（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）,43例持续性AF（persistent atrial fibrillation,Ps AF）。PAF与Ps AF肌袖长度无差异（39.4±9.0 mm vs.40.5±10.7 mm,P=0.51）。AF患者男性肌袖长度大于女性（42.1±9.4 mm vs.35.4±8.1 mm,P＜0.001）。最早激动点位于RA-SVC上方者肌袖长度大于最早激动点位于下方者（P＜0.001）。肌袖长度与包括RA直径在内的各心超参数之间无明显相关性,与身高呈明显的线性关系（R=0.43,P＜0.001）。经校正性别、体重后,身高仍为影响SVC肌袖长度的危险因素（P=0.02）。无AF患者肌袖平均长度与AF患者相比两者无统计学差异（35.7±8.5 mm vs.39.8±9.5mm.P=0.07）。64/136例（47.1%）AF患者SAN最早激动点位于RA-SVC交界处以下,其中60例（93.8%）位于高RA,4例位于中位RA（6.2%）,未发现位于低位RA者,最早激动点距RA-SVC交界的平均距离为-8.9±6.1 mm;72/136例（52.9%）最早激动点位于RA-SVC交界上方,其中46例（63.9%）位于SVC侧壁,14例（19.4%）位于前壁,8例（11.1%）位于间隔侧,4例（5.6%）位于后壁,最早激动点距RA-SVC交界的平均距离为10.2±4.7 mm。PAF、Ps AF在最早激动点分布、最早激动点与RA-SVC交界的距离方面均无明显差异。13/20例（65.0%）无AF患者SAN最早激动点位于RA-SVC交界处以下,其中11例（84.6%）位于高RA,2例（15.4%）位于中位RA,最早激动点距RA-SVC交界的平均距离为-9.0±4.9 mm;7/20例（35.0%）最早激动点位于RA-SVC交界处上方,其中4例（57.1%）位于SVC侧壁,2例（28.6%）位于前壁,1例（14.3%）位于后壁,最早激动点距RA-SVC交界的平均距离为9.5±6.2 mm。无AF患者与Ps AF亚组在SAN最早激动点的分布及最早激动点与RA-SVC交界的相对距离具有统计学差异的趋势。结论1.AF与无AF患者、PAF与Ps AF患者肌袖长度都无明显差异;2.窦房结最早激动点位于SVC内肌袖较长;3.成人肌袖长度与心脏大小无明显相关性,与身高存在线性相关;4.SAN最早激动点很大一部分位于SVC内,尤其是Ps AF患者。第二部分 上腔静脉肌袖触发房颤的诱发与消融研究目的本研究旨在对阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）患者在环肺静脉隔离术前对房颤（atrial fibrillation,AF）的诱发来筛查上腔静脉（superior vena cava,SVC）肌袖触发灶,并评估其可能的影响因素及其SVC消融对PAF预后的可能影响。方法入选2019年12月至2021年4月于南京医科大学第一附属医院明确诊断为PAF并首次接受导管射频消融的68例患者。所有患者术前均为窦性心律且在环肺静脉隔离前均接受统一的诱发方案:静滴异丙肾上腺素使基础心率提高20%以上,观察3分钟。如果没有出现自发AF,则于冠状窦内高频刺激（S1S1:200ms）持续30s重复两次;如果前述步骤仍未诱发AF,则更换为SVC内继续高频刺激（S1S1:200 ms）持续30s重复两次;如果仍未诱发AF,则静推三磷酸腺苷40mg诱发。根据参考电极上最早的心房电位或者异位P波的起始对AF触发灶进行定位。如果触发AF的心房电位或异位P波起始于SVC内最早,则定义为SVC肌袖触发灶。对所有SVC肌袖触发AF者均实施SVC消融+环肺静脉隔离,非SVC肌袖触发者则随机分为环肺静脉隔离或者环肺静脉隔离+SVC消融。结果45/68例术前可诱发出AF,诱发率为66.2%。诱发组相对于非诱发组具有更低的舒张压（P＜0.001）及更低的β受体阻滞剂使用率（P=0.04）。多因素二元logistic分析显示低舒张压（OR[odds ratio]:0.90,95%CI[confidence interval]:0.84-0.97,P=0.01）患者更容易诱发出AF。诱发出19/68例（27.9%）SVC肌袖触发灶。与非SVC肌袖触发灶相比,SVC肌袖触发者年龄更大（P=0.02）,BMI更低（P=0.04）,SVC肌袖更长（P=0.02）。单因素及多因素二元logistic分析显示SVC肌袖长度是SVC肌袖触发AF的独立危险因素（OR:1.17,95%CI:1.03-1.32,P=0.02）。18/19例SVC肌袖触发AF者实施了选择性SVC消融,28/49例非SVC触发者实施了SVC消融。无论是选择性SVC消融组还是经验性SVC消融组与SVC未消融组比较在短期内窦律维持比例均无明显的统计学差异,但两者无AF生存率随着时间变化均存在差异趋势。平均随访6.4±4.2月,7例患者AF复发,其中4例患者为术前可诱发,3例患者为术前不诱发。总体上单次手术成功率为89.7%（61/68）。Kaplan-Meier曲线显示术前可诱导性与短期内无AF生存率无明显差异。结论1)肺静脉隔离前AF可诱发率高达66.2%,诱发易感性与低舒张压有关;2)诱发出的SVC肌袖触发AF的比例为27.9%,肌袖长度是SVC肌袖触发AF的独立危险因素;3)SVC消融对PAF的长期预后可能有影响;4)肺静脉隔离前AF可诱导性并不影响短期内无AF生存预后。