目的：糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病患者最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（end stage renal disease, ESRD）的首位病因。DN的病理表现主要为肾小球肥大，细胞外基质（extracellularmatrix, ECM）增生，肾小球系膜区增宽及毛细血管基底膜增厚，最后进展至肾小球硬化。其发病机制涉及遗传、糖代谢紊乱、血流动力学改变、细胞因子、炎症介质等多种因素环节。DN的防治至今尚无有效手段。而中医药对DN的防治存在着巨大潜力。我们根据中医学病机理论，并结合临床实践，逐步认识到消渴日久，缠绵不愈，伤阴耗气，气阴两虚为本病基本病机，久病入络，由气阴两虚而致之痰、瘀、湿交阻络脉，深伏于肾络，渐成微小癥积而发为本病。鉴于此，我们提出“益气养阴化瘀通络法”治疗DN，并依法组方。我们前期的临床及实验研究，均取得了较好的疗效。本研究继续从临床和实验两个角度进行更深入的研究，以氧化应激、JNK信号通路和细胞凋亡相关蛋白Caspase-3作为切入点，与目前欧盟批准用于治疗DN的药物厄贝沙坦从以上方面进行比较，继续进行中药多途径、多靶点治疗DN的探索性实验研究，旨在寻找一条治疗DN的有效方法。方法：1益气养阴化瘀通络中药治疗早期糖尿病肾病的临床研究选择Ⅲ期DN患者78例，将病例随机分为益气养阴化瘀通络中药组（治疗组）39例和厄贝沙坦组（对照组）39例。治疗组予益气养阴化瘀通络中药，每日1付，水煎400ml，分2次口服；对照组予厄贝沙坦150mg/次，1次/d。观察1年。所有患者于用药前和疗程结束后分别检测尿白蛋白排泄率（UAER）及血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血脂（TC、TG）并观察终点事件发生率，记录患者的症状、体征及积分情况。2益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏的保护作用健康雄性SD大鼠45只，体重为120g¹50g，普通饲料适应性喂养一周后，检测血糖和尿蛋白，均为阴性者用于实验。随机分为正常组和造模组，其中正常组大鼠给予普通饲料喂养，造模组给予高脂饲料。高脂饲料喂养十二周后，造模组大鼠一次性腹腔注射STZ30mg·kg^-1，72h后测血糖，三次连续随机尾静脉血糖≥16.7mmol·L^-1为DM模型成功，并继续给予高脂饲料喂养。造模组大鼠随机分为模型组、厄贝沙坦组及中药组。厄贝沙坦组大鼠给予厄贝沙坦11.51mg·kg^-1·d^-1灌胃，中药组大鼠给予中药配方颗粒1.0g·kg^-1·d^-1灌胃，余组给予等剂量生理盐水灌胃，每日给药一次，连续32周。于给药第32周末，收集24h尿液，股动脉采血，处死大鼠，分离肾脏皮髓质，检测各组大鼠24h尿蛋白定量，光镜、电镜下观察各组大鼠肾脏的病理改变，并应用RT-PCR检测各组大鼠肾皮质I型胶原mRNA表达水平。3益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏ROS介导JNK信号通路的影响动物模型的建立及给药方法同上，于给药第32周末，留取肾组织标本，采用FCM方法检测各组大鼠肾组织ROS水平；采用Western-blot及FCM方法检测各组大鼠肾组织JNK、p-JNK蛋白的表达水平。4益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏细胞凋亡的影响动物模型的建立及给药方法同上，于给药第32周末，留取肾组织标本，采用FCM方法检测各组大鼠肾脏细胞凋亡率；采用RT-PCR及IHC方法检测检测各组大鼠肾组织Caspase-3mRNA和蛋白的表达水平；采用Western-blot及FCM方法检测各组大鼠肾组织Caspase-3、 Activedcaspase-3蛋白的表达水平。结果：1益气养阴化瘀通络中药治疗早期糖尿病肾病的临床研究1.1两组总体疗效比较治疗组37例，显效18例，有效13例，无效6例，总有效率达83.8%；对照组38例，显效10例，有效13例，无效15例，总有效率达60.5%。两组相比较，治疗组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（χ²=6.131，P<0.05）。1.2中医证候积分比较两组治疗前比较无统计学差异（P>0.05）；治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；对照组治疗前后神疲乏力、腰脊酸痛症状改善明显，差异有统计学意义（P<0.05），其余症状无明显改善；两组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。1.3治疗前后尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮、血脂比较两组治疗前比较无统计学差异（P>0.05）；两组治疗后尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮、血脂均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；两组各项治疗后比较，治疗组血脂较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），而尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮两组之间均无统计学意义（P>0.05）。1.4终点事件发生率比较治疗组终点事件发生率为5.4%，对照组为10.5%，两者相比较，治疗组要低于对照组，但无统计学意义（P>0.05）。2益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏的保护作用2.1各组大鼠24h尿蛋白定量（U Pro）的比较与正常组比较，模型组与两治疗组U Pro均有升高（P<0.01）；与模型组比较，两治疗组U Pro均有下降（P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。2.2各组大鼠肾脏病理形态学观察光镜观察：正常组大鼠肾脏肾小球结构清晰完整，未见明显肥大及萎缩，基底膜无增厚，系膜无增生。模型组大鼠肾脏肾小球明显肥大，肾小囊腔呈裂隙状，基底膜明显增厚，系膜增生，系膜区增宽，部分肾小管上皮细胞细胞排列紊乱、肥大、空泡样变性。与模型组比较，厄贝沙坦及中药组病理改变也有所改善，但两治疗组间差异不明显。电镜观察：正常组大鼠肾组织结构正常，肾小球毛细血管基底膜均匀无增厚，上皮足突分布均匀。模型组肾小球毛细血管基底膜高度匀质样增厚；足细胞足突广泛融合；内皮细胞高度融合，窗口大部分消失。与模型组比较，两治疗组病理改变也有所改善，但两治疗组间差异不明显。2.3肾皮质Col-I mRNA表达比较与正常组比较，模型组及两治疗组Col-I mRNA表达均明显增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组Col-I mRNA表达均明显减少（P<0.05,P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。3益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏ROS介导JNK信号通路的影响3.1流式细胞术方法检测肾组织中ROS水平与正常组比较，模型组及两治疗组ROS水平均增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组ROS水平均减少（P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。3.2Western-blot及流式细胞术方法检测肾组织中JNK、p-JNK蛋白的表达与正常组比较，模型组及两治疗组JNK、p-JNK蛋白表达量均增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组JNK、p-JNK蛋白表达量均减少（P<0.05,P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。4益气养阴化瘀通络中药对糖尿病大鼠肾脏细胞凋亡的影响4.1流式细胞术检测肾组织细胞凋亡率与正常组比较，模型组及两治疗组细胞凋亡率均增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组细胞凋亡率均减少（P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。4.2RT-PCR及免疫组织化学方法检测肾组织中Caspase-3mRNA和蛋白的表达与正常组比较，模型组及两治疗组Caspase-3mRNA和蛋白表达水平均增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组Caspase-3mRNA和蛋白表达水平均减少（P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。4.3Western-blot及流式细胞术方法检测肾组织Caspase-3、 Activedcaspase-3蛋白的表达与正常组比较，模型组及两治疗组Caspase-3、Actived caspase-3蛋白表达量均增加（P<0.01）。与模型组比较，两治疗组Caspase-3、Activedcaspase-3蛋白表达量均减少（P<0.01），两治疗组之间无统计学意义（P>0.05）。结论:1.益气养阴化瘀通络中药能明显改善早期DN患者的症状、体征，并且总体疗效和中医证候疗效均优于厄贝沙坦。2.益气养阴化瘀通络中药能明显调节脂代谢紊乱，降低早期DN患者尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮，保护肾功能，从而延缓DN的进展。但由于随访时间和样本量的局限，其疗效还有待于长期预后研究的进一步证实。3.益气养阴化瘀通络中药可改善DN大鼠一般状况，减少尿蛋白排泄，减轻肾脏病理损害，并下调Col-I表达，从而减少细胞外基质积聚，进而延缓肾小球硬化的发生发展。4.益气养阴化瘀通络中药能减少DN大鼠肾脏细胞凋亡数量，抑制糖尿病大鼠肾脏氧化应激反应，抑制JNK信号通路的活化，从而下调Caspase-3和Actived caspase-3表达，进而干预DN大鼠肾脏细胞凋亡，这可能是其发挥肾脏保护作用的机制之一。