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平衡障碍是脑卒中患者站立、行走和同常活动面临的主要问题之一，其主要障碍为重心偏向健侧、不能快速、充分地进行重心的前后转移和或左右转移。患者表现为坐位、站位不稳，步行困难或不稳，易引起跌倒，严重影响其神经功能的恢复及同常生洺活动能力，特别对于出院后回归家庭的患者，往往因为平衡功能差导致安全性下降致使患者大部分时间困坐于轮椅上，惧怕站立和行走，不单影响生存质量，还使在住院期间已恢复的功能有所下降，给家人造成经济和心理负担。故而平衡功能的康复是患者及其家属的重要期望之一，也是康复医生和治疗师共同关注的热点。多年来对脑卒中平衡功能的影响因素往往集中在下肢和躯干的运动功能方面或本体感觉和视觉方面，关于平衡功能与认知功能之间的关系国外有少量报道，其涉及面主要是注意力和整体的认知功能，而对各种认知因素或感知觉在平衡调节中的作用缺乏系统的分析。脑卒中的感知觉认知障碍表现各异，有的患者可同时出现多种认知问题。这些是否对患者的平衡功能产生不良的影响昵?如果对偏瘫患者在运动功能训练的同时进行针对性的感知觉认知干预是否对平衡功能的改善有所帮助昵?
目的
系统分析感知觉认知状态与平衡功能的关系及各种感知觉认知障碍类型对脑卒中患者平衡功能的影响。并探讨感知觉认知功能训练对改善平衡功能的促进作用。资料和方法1．临床资料连续入选72例脑卒中患者，分别对其平衡功能和姿势控制能力及认知功能进行测验。并按认知功能状态分组，LOTCA得分低于100分者则根据随机数字表法分为实验组和对照组A(认知障碍对照组)，LOTCA得分100分及以上者为对照组B(认知正常对照组)。
1．1实验组
实验组22例，男13例、女9例；年龄最小40岁，最大73岁，平均56.86±10.08岁；文化程度小学以下5例，中学及中专12例，大学及以上7例；病灶左9例，右13例；脑梗塞14例，脑出血8例；病程最短20天，最长91天，平均41.50±17.83天。上肢功能Brunnstrom分期Ⅰ期5例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ4例，Ⅴ2例，Ⅵ1例；下肢功能Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ4例，Ⅴ期2例，Ⅵ5例。LOTCA得分平均83.00±10.04。
1．2对照组A认知障碍对照组23例，男12例，女11例，年龄最小39岁，最大75岁，平均55.69±11.50岁，病灶左10例，右13例，脑梗塞15例，脑出血8例，病程最短15天，最长85天，平均34.52±10.56天。上肢功能Brunnstrom分期Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ3例，V2例，Ⅵ2例；下肢功能Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ5例，Ⅴ期4例，Ⅵ2例。LOTCA得分平均79.35±12.98。
1．3对照组B认知良好对照组27例，其中男12例，女15例；年龄最小42岁，最大80岁，平均58.44±12.99岁；脑梗塞15例，脑出血12例；病灶在左侧13例，右侧14例；病程最短17天，最长90天，平均37.22±10.07天。上肢功能Brtinnstrom分期Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期7例，Ⅳ4例，V 4例，Ⅵ1例；下肢功能Ⅰ期3例，Ⅴ期3例，Ⅱ期6例，Ⅳ6例，Ⅴ期6例，Ⅵ3例。LOTCA平均108.89±4.12分。
2．实验方法
对照组只接受运动功能方面(包括平衡功能)及与运动功能相关的ADL方面的训练。实验组则在此基础上还接受针对性的认知功能训练，包括单侧忽略的纠正、空间知觉的训练、形状的辨别、颜色辨别、注意力训练、定向力训练、失用症的纠正等，疗程为6周。分析治疗前所有患者的平衡功能与各项感知觉认知功能的相关性，疗程结束后对各组的平衡功能及认知功能等进行治疗前后的比较及组间比较。
3．评定方法
平衡功能用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、Brune平衡量表(Brunel Balance Assessment，BBA)和脑卒中患者姿势评定量表(PosturalAssessment Scale for Stroke Patients，PASS)进行评定。认知功能用洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognitionassessment battery，LOTCA)。运动功能用Brunnstrom运动功能分期(Brunnstrom stage)进行评定。
4．统计方法
利用SPSS 10.0进行统计处理。对治疗前所有患者的LOTCA及其分量表与Berg平衡量表、Brunel平衡量表及PASS及其分量表之间进行Pearson相关分析，与下肢功能间进行spearman等级相关分析。各组问一般资料的比较级数资料用卡方检验(精确概率法)；上下肢分期等等级资料用秩和检验；计量资料用单因素分析法(ONE WAY ANOVA)；治疗前、治疗后LOTCA、BBA、BBS和PASS及其改变值的各组间比较用单因素分析法(ONE WAY ANOVA)的多重比较。治疗前后比较用配对T检验。
结果
1．平衡功能与LOTCA及其分量表的相关性BBA、BBS和PASS均与与下肢Brunnstrom分期程中度相关(r=0.590)，具有统计学意义(P<0.01)。在控制下肢Brunnstrom分期的影响后，BBA、BBS和PASS均与LOTCA总表及各分量表间有中到高度相关性，有统计学意义(P<0.01)。
比较而言，PASS分量表“瘫痪侧站立”与下肢Brunnstrom分期的相关性比“非瘫痪侧站立”高，“瘫痪侧站立”与LOTCA总分、“注意力”、“视知觉”、“空间知觉”、“动作运用”的相关性也比“非瘫痪侧站立”与它们的相关性高。 PASS分量表“姿势变换”和“姿势维持”与下肢功能Brunnstrum分期、LOTCA总分、“视觉运动组织”、“动作运用”、“空间知觉”、“视知觉”、“注意力”、“定向"等均有高的相关性(r>0.5，P<0.01)，且“姿势变换”与它们的相关系数和偏相关系数大于“姿势维持”与它们的相关系数和偏相关系数高。“姿势变换”与“思维操作”间有高度的相关性(r=0.562，P<0.01)，“姿势维持”与“思维操作”仅有轻度相关。但“注意力”与“姿势维持”的偏相关系数比它与“姿势变换”的高。
BBS分量表“360度转身”与下肢功能、LOTCA总分和除了“思维操作”(r=0.273，P<0.05)外其他各分量表均有较高的相关性(r>0.50，P<0.01)。
2．三组患者治疗前后肢体功能的变化在下肢功能方面，前后对照三组均有不同程度的提高，治疗后实验组和对照B组差异有统计学意义，P<0.05，对照组A差异无统计学意义。治疗后下肢功能组间比较，对照B组优于实验组，最差为对照组A，差异有显著性统计学意义(P=0.005)。上肢功能各组前后对照，三组均匀提高，但只有对照B前后差异有显著性统计学意义(P=0.012)，其它两组前后差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后组间比较，对照组B组优于实验组，最差为对照组A，差异具统计学意义(P=0.034)3．三组患者治疗前后认知功能及平衡功能的变化治疗前三组患者一般资料及上下肢Brtinnstrum分期具有可比性，实验组的认知功能(LOTCA总分)、平衡功能(BBS和BBA、PASS)与对照组A的差异无统计学意义，但两组均差于对照组B，差异有显著性意义。
治疗后，三组患者在认知功能(LOTCA总分)、平衡功能(BBS和BBA、PASS)方面均比治疗前提高，差异有显著性统计学意义(P<0.01)。但实验组在平衡功能比对照组A高，比对照组B低，差异有显著性统计学意义(P<0.01)；在LOTCA方面实验组比对照组A高，与对照组B的差别无统计学意义(P>0.05)。在认知功能LOTCA改变值、BBS改变值、BBA改变值和PASS改变值方面，实验组均高于两个对照组，差异有显著性统计学意义(P<0.01)。 1、脑卒中患者的感知觉及认知功能对其平衡功能有重要影响，其中视运动组织、空间知觉、视知觉、注意力等是影响平衡主要的认知因素，动作运用、思维操作和定向能力对平衡功能有一定的影响。
2、空间知觉、视知觉、视运动组织对姿势变换、360度转身等动态平衡的影响比姿势维持等静态平衡影响大；而注意力则对姿势维持的影响比对姿势变换的影响大。
3、视觉运动组织、定向、空间知觉、动作运用、视知觉、注意力等认知因素对瘫痪侧单腿站立的影响比对非瘫痪侧单腿站立的影响大。
4、认知功能存在一定程度的自然恢复过程，对脑卒中患者进行针对性感知觉认知训练有助于提高认知功能的改善程度和进度。
5、针对性感知觉及认知训练对脑卒中患者平衡有重要促进作用。
6、对急性脑卒中患者应进行全面的功能评定，应特别注意认知功能的评定，并进行早期的针对性的感知觉、认知干预。