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随着经济发展与社会进步,我国老龄化社会程度不断加深,健康养老问题突出。老年慢性病导致的疾病负担日益加重,老年患者生命质量严重下降,健康服务需求显著增加。“医养结合”为老年慢性病人群的健康养老提供了新思路,但卫生系统仍缺少连续性管理慢性病的计划,亟需在老年慢性病健康服务需求的基础上探索适宜的老年慢性病卫生服务模式。【目的】了解居家社区和机构不同养老方式和社会背景下的老年人慢性病患病情况、卫生服务需求、提供与利用情况,探讨老年慢性病管理经验和存在的问题和老年慢性病卫生服务模式要素与要素间关系,构建“医养结合”背景下老年慢性病卫生服务创新模式,为改善老年慢性病管理水平提供政策建议。【方法】研究设计以慢性病创新照护框架（Innovative care for chronic conditions framework,ICCC）为理论框架,采取定量与定性研究相结合的研究方法。定量研究收集中国养老追踪数据调查（China health and retirement longitudinal survey,CHARLS）7618名全国居家老年人资料,分别采用多阶段分层随机抽样和定额抽样的方法,问卷调查江苏省社会经济状况相对较低A县农村社区7002名老年人及B区10家养老院217名老年人的慢性病健康状态、生命质量及其影响因素、卫生服务利用情况,采用卡方（χ2）检验、多因素logistic回归分析和Tobit回归分析等分析方法。定性研究对12名社区与养老院健康服务管理者开展个人访谈,46名社区与养老院健康管理服务提供者开展焦点小组访谈。分别设计访谈提纲,内容围绕老年慢性病管理与服务提供工作过程、经验及遇到的问题、建议等,根据内容分析法进行分析。【结果】（1）CHARLS数据显示,全国居家老人的慢性病患病率为83.6%,患两种及以上慢性病的患者占60.2%。江苏省A县农村社区老人慢性病患病率为56.2%,不清楚自己是否患病的老年人占8.8%。养老院老年慢性病患者失能率为53.0%。χ2分析结果显示,居家老人在不同年龄组、性别、医疗保险、地理分布、照顾者、体质指数、烟酒摄入、睡眠和体检分组组间的慢性病患病率有显著差异（P<0.05）。除以上因素以外,A县农村老人在不同职业、做农活家务、步行/骑车、运动、休闲娱乐和静态休息分组组间的患慢性病患病率有显著差异（P<0.05）。慢性病组老年人的门诊和住院频率均高于非慢性病组（P<0.001）。B区养老院老年慢性病患者在不同性别、护理险、收入、自评健康分组组间的失能率存在显著差异（P<0.05）。机构中目前老年人接受最普及的服务项目是生活照料（86.2%）,老年人最期望的服务项目分别是日常照料（75.6%）、文化娱乐（60.4%）和医疗服务（57.1%）。（2）CHARLS数据中慢性病老人与非慢性病老人相比,其健康相关生命质量在躯体功能、心理功能、生活满意度、健康满意度这四个维度显示负向的水平较高,差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示,无照顾者的老年人生命质量各维度负向的可能性要大于有照顾者的老年人(OR躯体功能=1.43,OR心理功能=1.78,OR社会功能=1.33,OR生活满意度=2.24,OR健康满意度=1.31),差异均具有显著统计学意义（P<0.001）。A县农村老人基于欧洲五维度生命质量量表（Euro QOL five-dimensional health scale,EQ-5D）的分析结果显示,慢性病对农村老人生命质量的影响主要体现在行动能力、日常生活、疼痛/不适和焦虑/抑郁四个维度上（P<0.05）;Tobit回归结果显示,职业、睡眠时间、慢性病种类、门诊次数和住院次数与生命质量水平显著相关（P<0.05）。（3）定性研究结果表明,在微观层面,老年居民对慢性病管理认知差、没动力、没准备;中观层面社区、养老机构等基层卫生保健组织卫生保障不足、信息化发展与应用水平较低;宏观层面对宏观调控有待加强,政府部门职能发挥有待加强,要进一步合理配置医养资源。【结论】以ICCC为理论指导,以需求为导向,为老年慢病患者提供一体化医养服务模式。通过构建现代化健康服务体系,加强政策的调控作用,加快医养相关的人才队伍建设和开发;加强“医养结合”组织建设,明确各部门的协作职能,畅通协作机制;重视信息技术手段,提升服务能力;加强对老年患者及家庭的沟通与支持,通过自我或家庭的健康管理,或社区慢病小组管理等方式积极对危险因素进行干预。通过宏观、中观和微观三个层面的关键要素创新和完善基层慢性病管理服务方式,提升老年人群的慢性病管理水平和“医养结合”老年人的获得感与幸福感。