当前创伤及严重创伤依然是青年人死亡和永久致残的主要原因,是一个世界性健康问题。提高住院之前的急救措施和住院期间的治疗方法可以减低发病率和死亡率,严重创伤是以急症为特点,要求外科干预和收入ICU治疗。ICU是一个为优化和改善不稳定重症外伤患者预后,在专业人员指导下提供先进技术和持续支持治疗的地方。然而,不论如何先进的ICU技术和干预措施,大多数创伤患者仍然死于ICU。脓毒症是ICU死亡病人的第一大原因,尽管对脓毒症的研究已经进行了几十年,但是其死亡率依然高达18-50%[1]。在美国每年有大于250000个病人死于脓毒症。随着老龄化的加剧,免疫缺陷导致免疫衰老,使得脓毒症的发病率正在逐年上升。探索ICU死亡患者的高危因素迫在眉睫,在一篇研究重症监护病房患者死因的文章中,ICU患者死亡的独立危险因素是循环系统衰竭、呼吸系统衰竭、中枢神经系统衰竭[2]。而在脓毒症患者预后危险因素分析的文章中显示,年龄、病程早期APACHEⅡ评分高、尿素氮高、血肌酐高和C反应蛋白升高是脓毒症患者预后不良的独立预测指标[3],不同ICU统计出来死亡的高危因素不尽相同,我们迫切希望分析本外科ICU的死亡原因和高危因素,为以后提高医疗质量和抢救成功率提供科学依据,并能够降低病死率[2]。通过查阅文献我们知道,脓毒症是ICU病人的第一大死亡原因,即使漫长的治疗脓毒症临床试验大多数是失败的,但是电针(EA)作为祖国传统医学的瑰宝,其在脓毒症、脑保护等疾病中逐步受到重视,HMGB-1即高迁移率蛋白B1,是一种能够启动和维持级联放大效应的炎症因子。在大鼠脑卒中模型即缺血再灌注损伤模型中,α7n ACh R的量表达下降,而电针预处理可以减低α7n ACh R的下降,电针预处理可以改善大鼠缺血再灌注损伤、降低脑梗死容积、改善神经病学结果、抑制神经细胞凋亡[4]。因此,本文主要目的是分析外科ICU患者住院期间的死亡原因及死亡的危险因素,并通过相关的基础研究探索电针是否可以通过胆碱能抗炎通路改善脓毒症大鼠细胞因子分泌,为临床降低ICU患者死亡率提供一种理论依据。第一部分重症监护病房患者住院期间的死亡原因目的:分析外科重症监护病房(SICU)病人在两个时间段住院期间的死亡原因及相关资料。方法:回顾性分析了在第四军医大学西京医院外科ICU住院,并在1999年12月至2015年2月期间死亡的患者相关病例信息,把1999年12月到2007年7月(第一个时间段)和2007年8月到2015年2月(第二时间段)之间死亡患者的相关信息进行对比,这些信息包括年龄、性别、既往史、入院原因、转入科室、入院时间、是否手术、入ICU时间、死亡时间、主要死亡原因、是否急诊入院、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、抗真菌治疗、是否行机械通气等治疗,还包括体温>39℃、白细胞计数(WBC)>10×109/L、血小板计数(PLT)<100×109/L、白蛋白<35 g/L的患者比例。结果:在总的15年期间(1999年12月至2015年2月),外科ICU共转入患者4317人,死亡患者人数是186人,15年总的ICU死亡率是4.3%;在第一个时间段(1999年12月至2007年7月)共转入1356人,最终死亡的患者为109人,死亡率是8.0%;在第二个时间段(2007年8月至2015年2月)一共转入患者2961人,最终死亡患者为77人,死亡率是2.6%,这两组时间段之间死亡率的对比是有显著差异性(χ2为66.707,P=0.001)。第二时间段与第一时间段的死亡患者临床信息比较中,差异有统计学意义的是死亡患者的急诊入院比例减小(χ2为16.181,P=0.001),而白蛋白<35 g/L比例增大(χ2为6.151,P=0.017)。15年期间死亡患者死亡的前三位原因是脓毒症(38.2%)、严重外伤(16.7%)及癌症术后(14.0%);前3位死亡原因在两个时间段分别是脓毒症(35.8%)、严重外伤(22.0%)及癌症术后(13.8%),和脓毒症(41.6%)、中枢神经系统损伤(16.9%)及癌症术后(14.3%)。15年期间的所有转入ICU的病人前三大病因是外伤(29.03%)、急腹症(20.97%)及其它(18.82%);这15年期间病人转入外科ICU住院的前三大科室是急诊科(19.35%)、骨科(17.20%)及肝胆外科(16.13%)。结论:脓毒症、严重创伤是外科ICU患者住院期间死亡的主要原因。第二部分重症监护病房住院患者死亡的危险因素目的:分析重症监护病房(ICU)住院患者死亡的危险因素。方法:回顾性分析了在第四军医大学西京医院外科ICU住院,并在1999年12月至2015年2月期间死亡的患者相关病例信息,包括年龄、性别、血小板<100×109/L、白细胞>10×109/L、白蛋白<35g/L、CRRT、体温>39℃及是否机械通气。同时也统计了在第四军医大学西京医院外科ICU住院并康复转出的病人,进行高危因素分析的201例存活患者临床相关资料,包括性别、年龄、机械通气、CRRT和体温>39℃、白细胞>10×109/L、血小板小于<100×109/L、白蛋白<35g/L。将死亡组和存活组两组之间的差异进行对比。结果:性别、年龄、机械通气、CRRT和体温>39℃、白细胞>10×109/L、血小板小于<100×109/L、白蛋白<35g/L等指标进行单因素分析之后,Logistic回归分析显示:高龄[优势比(OR)=2.025,可信区间(95%CI)为1.500~2.734,P=0.000]、呼吸衰竭后机械通气治疗(OR=3.514,95%CI为1.701~7.259,P=0.001)、急性肾损伤后CRRT治疗(OR=5.604,95%CI为3.003~10.459,P=0.000)、体温>39℃(OR=1.992,95%CI为1.052~3.771,P=0.034)为ICU住院患者死亡的高危因素。结论:死亡的高危因素包括高龄、机械通气的呼吸衰竭、CRRT的急性肾损伤、以及体温>39℃,合并高危因素的患者应给予足够的重视。第三部分电针对脓毒症后大鼠的影响目的:脓毒症作为ICU住院患者死亡的主要原因之一,我们探索了电针预处理百会穴可否通过激活胆碱能抗炎通路减低脓毒症大鼠的炎性因子分泌。方法:实验一:将20只正常SD大鼠进行随机分组,分为CLP组及空白组,每组10只,实验重复3次。检测大鼠7天生存率。CLP组:对普通SD大鼠进行开腹手术,并进行盲肠结扎和穿刺(CLP),之后自由活动。空白组:同样对普通SD大鼠进行开腹操作,但是不进行盲肠结扎和穿刺,之后与CLP组相同。实验二:将大鼠随机分为7组:取血进行ELISA测TNFα空白组;脓毒症造模后2小时组;脓毒症造模后8小时组;脓毒症造模后12小时组;脓毒症造模后24小时组;脓毒症造模后72小时组;脓毒症造模后7天组。实验三:将SD大鼠分为两组:电针+CLP组:SD大鼠进行电针百会穴预处理5天后24小时内进行CLP脓毒症造模;CLP组:正常SD大鼠进行CLP脓毒症模型造模,造模后24小时取肺组织进行western(免疫印迹法)检测HMGB1表达情况和免疫荧光检测α7乙酰胆碱受体表达量。结果:实验一:CLP模型的正常SD大鼠共10只,脓毒症造模术后第一天死亡2只,造模术后第二天死亡2只,造模术后第7天死亡1只,7天生存率为50%;对照组没有进行盲肠结扎和穿刺的10只SD大鼠,术后7天没有死亡,7天生存率为100%。从大鼠的7天生存率来看,CLP脓毒症模型造模成功。实验二:血液中的TNF-α在空白组和造模后2小时、术后8小时上升的不明显,当造模后12小时细胞因子TNF-α分泌达高峰,术后24小时一直到术后72小时细胞因子TNF-α一直维持在高水平,当时间到达造模后7天时,细胞因子分泌减少到低位。实验三:对照组和电针组的western结果可以看出,电针组的高迁移率蛋白(HMGB-1)明显比对照组低。对照组和电针组的免疫荧光结果可以看出,电针组的免疫荧光标记的α7乙酰胆碱受体表达明显比对照组高。结论:电针预处理大鼠百会穴能够通过激活胆碱能抗炎通路,抑制脓毒症后大鼠的炎症因子分泌。小结脓毒症、严重创伤是引起外科ICU重症患者死亡的主要原因。死亡的高危因素包括高龄、机械通气的呼吸衰竭、CRRT的急性肾损伤、以及体温>39℃,合并高危因素的患者应给予足够的重视。正如脓毒症作为ICU患者死亡的最主要原因,改善脓毒症患者爆发性炎症反应是我们进行基础研究的目标,我们通过制作CLP脓毒症模型,并通过3组实验验证大鼠7天生存率,证实CLP模型成功;通过ELISA法对不同时间分组的大鼠血液进行检测,探索细胞因子TNFα分泌时相;电针预处理正常SD大鼠百会穴5天,western结果证实电针预处理可以降低HMGB-1在肺巨噬细胞中的表达,免疫荧光结果表明电针预处理通过α7-n Ach R通路改善脓毒症炎症反应。证实电针预处理大鼠百会穴可以通过激活胆碱能抗炎通路改善脓毒症的炎性因子分泌,从而治疗脓毒症。