前言 瑞芬太尼作为一种新型μ受体激动剂，以其药效强、起效迅速、作用消失快、无论持续或重复输注均无蓄积作用，其静脉半衰期保持在3分钟左右，安全可靠，可以根据麻醉深度和手术要求快速精确的调整给药剂量和速度，由于其被非特异性酯酶水解，不依赖于肝肾功能，对血流动力学影响小，能较好地抑制手术操作引起的心血管反应，故在临床麻醉中已开始应用于心脏手术、妇科手术、神经外科手术、腹部手术、小儿外科手术等的麻醉诱导及维持中。同时，在病人自控镇静、术后镇痛以及门诊短小手术方面的应用，也积累了一些经验。 异丙酚和阿片类镇痛药及肾上腺素能受体阻断剂或局麻药等辅助药伍用，可以提供足够的条件，在不需肌松剂的情况下，实施放置喉镜及气管插管等操作。先期的研究工作已经证明了异丙酚与芬太尼进行麻醉诱导后行气管插管是成功的，而且满意率与接受硫喷妥钠复合琥珀胆碱诱导是相似的，满意率达75％。目前，国内尚无对瑞芬太尼做此方面的评价，但是从瑞芬太尼的药物动力学方面的知识，我们可以预测使用国产瑞芬太尼麻醉诱导对气管插管是有利的。我们设计了一个前瞻性、随机化、双盲的研究来对比瑞芬太尼与芬太尼两组病人气管插管条件及血流动力学方面的变化。 临床资料与方法 1．病人及材料 病人入选标准ASA分级1-2级的择期手术住院病人，年龄18-65岁之间。 病人排除标准身体特征显示插管困难(Mallampati score 3 or 4 grade)；有插管失败经历的病人；有反复气道疾病史，包括哮喘、慢性支气管炎、上消化道反流史的病人；有高血压、冠心病、心律失常以及对阿片类药物过敏的病人。 材料包括无创血压血氧饱和度监测仪1台(Datex-Ohmeda)，国产中号喉镜，一次性充气麻醉面罩，一次性气管导管朋.5#，麻醉机1台(Datex一Ohmeda)，微量泵，C02监测仪，吸引器、吸痰管等。主要药品有瑞芬太尼注射液(国产)、构椽酸芬太尼注射液、异丙酚注射液。 2.实验方法 按照随机化原则将50例病人分配到两个组，组I为瑞芬太尼2此·kg一’复合异丙酚Zmg·kg一’30秒内静脉注人麻醉诱导;组n为芬太尼3此·kg一’复合异丙酚2 mg·kg一’30秒内静脉注人麻醉诱导。所有病人术前1小时给予鲁米那0.19，东食若碱0.3mg肌注。开静脉通路给予输液，并在麻醉诱导前实施标准监测，测量出病人的基础收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)值、及心率与收缩压乘积(R卫P)，并且记录有关数据作为病人的基础资料。麻醉诱导后1及2分钟时记录相应的血流动力学指标(SBP、DBP、MAP、HR、RPP)，之后由第二个麻醉医师行气管插管术。在下喉镜及气管插管期间，由操作插管的麻醉医师在背盲的情况下评价反映每个病人插管条件的五个变量指标:下领松弛度，声门暴露情况，肢体运动情况，声带的位置及咳嗽反射。对于这些指标的分级标准按照由Hellb。一Hansen，Ravfo和Trap一Andersen评分系统进一步修正形成的评分系统来处理。气管插管条件满意的标准是所有指标的评分分数小于等于2分。五个指标中任何一个评分是3或4’分，则插管条件被判为不满意。记录插管后1、2、3、4、5而n时的相应的血流动力学指标值，数据记录后麻醉的维持由主管麻醉医师自主进行。实验结果 我们在二组中共研究了50例病人(其中瑞芬太尼组24例，芬太尼组26例)，这二组病人在年龄，体重，性别，MAP，心率及R卫p等基础值方面是可比的(无统计学差异)。 在瑞芬太尼组有20例(83 .3%)插管条件是满意的;在芬太尼组有21例(80.8%)插管条件是满意的。但两组的插管成功率均为100%，两组插管条件的满意率差异无统计学意义(p>0.05)。 在两组中麻醉诱导后MAP、HR及RPP值均呈下降趋势，与基础值相比有统计学意义，但无临床意义(变化小于20%)，无需阿托品及血管活性药物应用;麻醉诱导后二组间的MAP及心率值比较无显著性差异(p>0.o5);但RPP值有统计学意义(p<0.05，组n高于组I)。气管插管后两组间的心率均值有统计学意义(p<0.05，组n高于组I)，且组间的MAp及BPp均值有显著性差异(p<0.001，组n高于组I)。在研究期间，组I有3例(13%)而组n中有1例(4%)病人MAp小于65nnn珑(例数无统计学意义)，然而这4例MAP小于65 mlnHg的病人是甲过性的，未用药物纠正。组I有5例IIR低于60次/分(21%)，组n中有1例(4%)病人HR低于的次/分，虽然心动过缓的比率组I高于组n，但这些病例基础心率值偏低，下降未超过巧%，也未使用阿托品，均自然恢复。讨论 我们的数据表明在气道解剖正常的成年病人中，瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后进行气管插管所取得的插管条件的满意率是相似的，并且是安全的;同时，在抑制气管插管引起的心血管反应方面，瑞芬太尼芬优于芬太尼。 先前的研究中总结出不使用肌肉松弛剂，气管插管也是可能的。仅使用异丙酚3 mg·纯一’，芬太尼3此·纯一’，F’a血na等报道了20例病人中气管插管条件满意率为75%。另一个相似的报道是A刀del和Khme等的研究，并明确了?