背景阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome OSAHS)为一种常见的疾病,在夜间表现为睡眠时打鼾,同时伴随出现呼吸停止或低通气状态,进而机体出现反复的低氧血症或伴有高碳酸血症。OSAHS患者的症状主要有张口呼吸,夜尿增多,晨起口干、口苦,头晕、头痛,白天嗜睡,易疲乏,注意力不集中,记忆力减退等,这些症状给患者及家人的生活带来了诸多烦恼。国内上海的一次大规模调查得出患病率大致为3.62%。而国外对其30-60岁人群的一项调查研究发现,其中9%的女性和24%的男性存在睡眠呼吸暂停的现象,而2%的女性和4%的男性甚至达到了OSAHS的诊断标准。由于OSAHS患者存在夜间低氧致使全身多系统都造成了不同程度的损害。在心血管系统,OSAHS患者患肺心病、脑血管疾病的概率明显高于正常人,OSAHS患者冠心病的患病率是正常人的3-4倍。在内分泌系统,OSAHS也对其造成了影响。OSAHS患者睡眠过程中反复出现睡眠呼吸暂停,进而导致睡眠片断化、间断性缺氧等,均对下丘脑-腺垂体-性腺轴产生一定的抑制、损伤,从而使机体的内环境紊乱,性激素的分泌出现异常,导致性功能减退,性格变化,抑郁,骨质疏松等许多并发症。目的睡眠呼吸暂停低通气综合征由于存在夜间低氧,对全身多系统造成了损害,对下丘脑-腺垂体-性腺轴也产生一定的抑制和损伤作用,导致机体内环境紊乱。本文探讨男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者(OSAHS)是否存在性激素的异常分泌及性激素测定值与多导睡眠监测(PSG)指标之间的关系。方法本研究的研究对象均为南方医院睡眠医学中心的住院患者,共91名,均为男性。回顾性研究2011年3月-2012年2月期间这91名男性患者的资料,并进行统计学分析。91名患者均进行至少7小时的夜间多导睡眠监测,并依据呼吸暂停低通气指数(AHI)把所有患者分为两组,OSAHS组和非OSAHS组。这些患者须排除诸如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征等慢性疾病,心功能不全、肝肾功能衰竭、甲状腺功能异常、失眠、焦虑症、抑郁症等典型病史,以及使用能够影响性激素代谢等药物的应用史。所有患者的病史采集要全面,包括年龄、夜间夜尿情况、晨起口干、白天的精神状况、心脑血管疾病等既往史,以及烟酒嗜好,最重要的记录指标是身高、体重、颈围、胸围、腹围,并计算出相应的体重指数(BMI)。患者均须进行至少7h的多导睡眠监测,仪器为美国Embla多导睡眠监测仪。多导睡眠监测指标有：脑电、眼电、下颏肌电、口鼻气流、鼾声、心电、体位、腿动、胸腹运动及血氧饱和度。多导睡眠监测图30s为一帧,逐帧分析,先经电脑自动分析,再通过人工进行校正。睡眠分期及相关事件的分析均根据美国睡眠障碍疾病学会的判别标准。多导睡眠监测后的第2天早晨,所有患者均在静息状态仰卧位抽取前臂表浅静脉血,并进行性激素六项测定。性激素六项包括睾酮、雌二醇(E2)、孕酮、促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)及催乳素(PRL),应用电化学发光法测定。收集所有资料并整理,经SPSS13.0统计软件进行分析。实验数据采用均数±标准差(x±s)表示,两组计量资料比较采用两独立样本t检验,三组计量资料比较采用方差分析,两因素之间相关分析采用Pearson相关分析,并进行多元线性回归分析,以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果(1)基本资料描述：本研究共纳入91名男性患者,年龄范围20岁-72岁,平均年龄(43.8±9.1)岁；BMI范围18.59kg/m2-45.72kg/m2,平均BMI (28.00±4.00) kg/m2;其中,OSAHS组79名,非OSAHS组12名。所有患者均进行性激素六项检测。(2)基本资料在OSAHS组与非OSAHS组之间的比较：OSAHS组与非OSAHS组相比,前者的年龄和胸围均大于后者,但差异无统计学意义(P>0.05)；前者的颈围和鼾龄均大于后者,且差异具有统计学意义(P<0.05)；前者的BMI和腹围均大于后者,且差异具有统计学意义(P<0.01)。(3)睡眠监测指标在OSAHS组与非OSAHS组之间的比较：OSAHS组与非OSAHS组相比,前者的睡眠效率及快动眼期睡眠所占睡眠分期的比例均高于后者,而前者的浅睡眠及深睡眠所占睡眠分期的比例均低于后者,但这四个指标在两组中的差异均不具有统计学意义(P>0.05)；前者的觉醒次数和平均血氧饱和度均低于后者,其在两组中的差异具有统计学意义(P<0.05)；前者的AHI及氧降指数均高于后者,而前者的最低血氧饱和度低于后者,但这三个指标在两组中的差异均具有统计学意义(P<0.01)。(4)性激素六项测定值在OSAHS组与非OSAHS组之间的比较：OSAHS组与非OSAHS组相比,前者的睾酮水平低于后者,且其差异具有统计学意义(P<0.01);前者的催乳素、雌二醇及孕酮水平低于后者,而促卵泡生成素及黄体生成素水平均高于后者,但这五种激素水平在两组之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。(5)睾酮在轻、中、重OSAHS组之间的比较：中度OSAHS组睾酮水平最低,重度OSAHS组睾酮水平低于轻度OSAHS组,但睾酮在这三组中的差异不具有统计学意义(p=0.306)。差异无统计学意义(P>0.05)。(6) OSAHS患者血清睾酮水平与患者基本信息指标的相关性：血清睾酮水平分别与颈围(r=-0.268,P=0.017)、腹围(r=-0.385, P=0.000)、BMI(r=-0.302, P=0.007)的相关关系有统计学意义,且呈负相关；血清睾酮水平分别与年龄(r=0.107,P=0.347)、病程(r=-0.19,P=0.869)、胸围(r=-0.104,P=0.360)的相关关系无统计学意义。(7) OSAHS患者血清睾酮水平与睡眠监测相关指标的相关性：血清睾酮水平分别与AHI (r=0.004, P=0.972)、平均血氧饱和度(r=0.150,P=0.187)、最低血氧饱和度(r=0.147,P=0.196)、氧降指数(r=-0.005,P=0.967)的相关关系无统计学意义。(8)线性回归分析：以睾酮为因变量,年龄、颈围、BMI、AHI、平均血氧饱和度等为自变量,进行回归分析,回归方程为：睾酮=10.381+0.014×睡眠潜伏期-0.061×腹围。结论(1)从基本资料描述中可以看出,OSAHS组相比于非OSAHS组,颈围、腹围和BMI(体重指数)等反映肥胖度指标较高,且差异有统计学意义。说明肥胖打鼾者更易患睡眠呼吸暂停综合征。上呼吸道结构的改变及功能的改变均为引起OSAHS的潜在病因。颈部的肥胖使咽部的不稳定性增加,甚至出现塌陷的状态,颈部脂肪的堆积使上呼吸道的压力出现变化,可能还伴随脂肪变性,在睡眠状态下这些均对上呼吸道产生压迫,使上呼吸道出现梗阻的机率增大,最终引起OSAHS。加拿大的Shepard和Hoffstein在对1351例患者的测量数据进行研究后发现,在众多变量中,颈围和AHI的相关性最强,并发现男性比女性的相关性更强。因此,颈围大小可能是呼吸暂停和打鼾的决定因素之一。腰围和腹内脂肪与OSAHS内脏脂肪过多聚积也是肥胖患者伴发OSAHS的另一重要危险因素。Vgontzas等通过对内脏脂肪堆积的精确测定,并通过CT证实,OSAHS的男性肥胖患者在腹部有更多的内脏脂肪组织,明显高出拥有相同BMI指数但不伴有OSAS的对照组,因此内脏脂肪组织是OSAHS更危险的因素。(2) OSAHS组比非OSAHS组觉醒次数较多,说明睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠片段化,睡眠质量较低。睡眠状态下,由于咽舌部肌群松弛而使咽部狭窄；在吸气时,由于胸腔负压的作用,软腭和舌坠入咽腔并紧贴咽后壁,从而使上气道闭塞,并造成呼吸暂停。由于呼吸停止,体内会出现二氧化碳潴留及氧分压降低的现象,这些均会刺激呼吸感受器,并增加了中枢呼吸驱动的强度,与此同时大脑会出现唤醒反应,这时咽、舌部肌群会收缩,气道压力冲破上气道机械性阻塞,上气道重新开放,呼吸恢复,体内二氧化碳排除、氧分压上升,患者再度入睡。此后进入下一次呼吸暂停,如此反复。在伴随每一次的呼吸暂停会出现一种唤醒反应,而这种反应主要是脑电波的反应,患者并没有清醒,其行为仍可能还处于睡眠状态中。气道重新开放,呼吸恢复,体内的二氧化碳会降低、氧分压也会升高。(3) OSAHS组与非OSAHS组相比,AHI、氧降指数等反映疾病严重程度的指标较高,平均血氧饱和度和最低血氧饱和度较低。(4)本研究发现OSAHS患者血清性激素六项中,与非OSAHS组相比只有睾酮的差异有统计学意义,且出现了OSAHS组睾酮降低的现象,这与Gambineri A等研究的发现一致。OSAHS患者睾酮水平在轻、中、重度组之间的差异没有统计学意义。有研究指出,OSAHS组患者与正常对照组相比,血清黄体生成素和睾酮水平均较低,在经过悬雍垂腭咽成形术治疗后,症状缓解的患者体内睾酮水平会较前升高,由此可以推断OSAHS患者血清睾酮水平可能与睡眠缺氧相关。睾酮降低可能是由于OSAHS患者下丘脑-腺垂体-性腺轴紊乱,出现内分泌异常。但OSAHS组睾酮值仍在正常参考值范围之内,这与Luboshitzky R的研究结果是一致的。(5)本研究还发现OSAHS患者血清睾酮与诸如AHI、平均血氧、氧降指数等反映OSAHS严重度的指标无相关关系,而与诸如颈围、腹围、BMI等反映肥胖程度的指标有相关关系。OSAHS患者多数较为肥胖,颈围较大会使颈部多余脂肪在上气道堆积,从而影响气道内径和顺应性。另一方面,在平卧位时颈围的增加会压迫上气道,也可以引起气道狭窄。许多研究证明,相比于其他形式的肥胖,腹部的肥胖或者上半身的肥胖与血清游离睾酮水平的相关性更强。过度的腹型肥胖可能会促进局部糖皮质激素的生成与转化,从而破坏下丘脑-脑垂体-肾上腺轴的平衡,出现雄激素水平的下降。Derby CA的研究也发现,在很大程度上肥胖预测了睾酮和性激素结合球蛋白的降低。而在本研究的多元线性回归分析中,只有腹围纳入方程,进一步说明在预测睾酮的降低时,中心性肥胖相比体重指数是一个更好的预测因子。综上所述,OSAHS引起内分泌系统的紊乱,尤其出现睾酮的降低,且其变化与呼吸暂停低通气指数(AHI)严重程度无关,与肥胖度有关。而性激素紊乱可能导致一系列并发症如性功能降低、抑郁、骨质疏松等并发症的发生率增高。因此,要积极预防OSAHS的发生,重要的是在减肥这一重要环节下工夫。