第一章左心耳封堵术对房颤患者疗效的观察性研究研究背景:非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation,NVAF）患者的卒中发生率是非房颤人群的5倍,故需长期服用抗凝药物。虽然导管消融术已成为房颤的一线治疗手段,但因房颤的高复发率,术后停用抗凝药物的安全性尚未被证实,故建议高卒中风险的患者,即使进行了导管消融术,也需长期服用抗凝药物预防卒中。90%NVAF患者的血栓起源于左心耳。对于具有口服抗凝药物禁忌症或不愿长期服药的患者,左心耳封堵术（Left atrial appendage closure,LAAC）是可选的预防卒中手段。临床实验一证实LAAC的有效性及安全性。导管消融联合LAAC（—站式手术）能同时达到控制心律及预防卒中的目的。目的:双向性观察一站式手术及左心耳封堵术的安全性及疗效。方法:收集2015年5月至2019年5月于南方医院行一站式手术/左心耳封堵术的房颤患者的临床资料及术后随访资料。并观察两组的围术期并发症（包括穿刺部位出血、心包积液/填塞等）、血栓栓塞事件（缺血性卒中/TIA/循环栓塞）、心功能（NT-pro BNP、LVEF、LAD）、再住院率和残余分流发生率。结果:本研究纳入行一站式的患者56例,行LAAC的患者31例。一站式组围术期并发症的发生率为1 7.9%,左心耳封堵组围术期并发症的发生率为6.5%。一站式组和LAAC组血栓栓塞事件的发生率分别为1.8%和3.2%,两组无统计学差异（P=1.000）,与相应的CHA2DS2-VASc评分预估的发生率相比分别下降了77.8%和74.7%。一站式术后患者心功能较术前明显改善（NT-pro BNP:945.34±1401.55pg/ml vs.1520.69±2089.12pg/ml,P=0.010;LVEF:60.84±6.99%vs.58.63±7.84%,P=0.044;LAD:43.87±7.52mm vs.45.59±6.28mm,P=0.076）,在成功复律的患者中尤为明显;LAAC术后患者心功能无明显变化（NT-pro BNP:3140.09±5225.40pg/ml vs.1856.81±1927.27pg/ml,P=0.157;LVEF:55.13±8.10%vs.57.53±8.62%,P=0.168;LAD:47.79±5.88mm vs.47.92±8.54mm,P=0.925）。一站式术后成功复律的患者因心衰/房颤而住院的风险小于LAAC组（31.7%vs.54.8%P=0.049）,两组封堵器周围残余分流的发生率无统计学差异（44.1%vs.50.0%,P=0.675）。结论:对于高卒中风险的房颤患者,一站式手术及左心耳封堵术均是安全有效的术式,有利于降低中远期血栓栓塞事件发生的风险。因本研究为单中心的观察性研究,结论还需要更大样本的临床试验进一步验证。第二章左心耳封堵术对毗邻结构及左心房容积的影响研究背景:左心耳具有多种形态及不确定的延伸方向,加上房颤患者LAA收缩功能的丧失及左心房的不规则运动,导致左心耳与毗邻结构的位置关系具有极大的个体差异。左心耳封堵术造成毗邻结构损伤的可能性虽小,但均为极其严重的并发症,故建议行LAAC前个体化评估LAA与毗邻结构的位置关系。心脏CTA具有多层次性和高分辨率,是合适的评估手段。我们假设只要左心耳封堵器和毗邻结构之间存在距离,就不会损伤毗邻结构。LAAC术后左心房容积（left atrial volume,LAV）较术前增大;而房颤消融术后左心房容积较前缩小。LAV预示着左心房的重构程度并且是评估左心房功能的重要指标,目前仅有较少文献研究了一站式对LAV的影响,且采用的测量手段均为2D/3D心脏超声。本研究将利用心脏CTA测量LAV并探讨影响术后LAV的因素。目的:利用心脏CTA评估封堵器与毗邻结构(左上肺静脉（Left superior pulmonary vein,LSPV）、肺动脉（Pulmonary artery,PA）、二尖瓣环（Mitral annulus,MA）、左冠状动脉回旋支（left coronary circumflex branch,LCX）的最短距离（Shortest distance between device and adjacent structures,DDAS）,探讨影响DDAS的因素;对比手术前后的LAV,并探讨影响术后LAV的因素;评估封堵器对肺静脉内径及角度的影响。方法:收集2015年5月至2019年5月于南方医院行一站式/LAAC且手术前后均行心脏CTA检查的患者的资料,应用Phillips图像软件工作站测定LAA与毗邻结构的最短距离（Shortest distance between left atrial appendage and adjacent structures,DLAS）、DDAS、手术前后LAV和肺静脉内径及角度,根据患者的手术方式、术后心律、封堵器类型进行分组并比较,运用单因素及多因素线性回归分析影响DDAS及术后LAV的因素。结果:纳入房颤患者共32例,根据术后心律分为SR组（20例）和AF组（12例）,一站式组共25名患者,植入Watchman者共22名,植入Lambre和Lagger者各5名。术后平均随访11个月,DDAS明显小于DLAS,且DLAS是相应的DDAS的独立影响因子（LSPV:OR:0.873,95%CI:0.701-1.045;LCX:0.701,95%CI:0.430-0.973;PA:0.681,95%CI:0.524-0.838;MA:0.901,95%CI:0.635-1.168;P均小于0.001）,冠心病及心力衰竭也是封堵器与LSPV距离的影响因素（P<0.05）,DDAS与封堵器的类型、手术方式及术后心律均无关（P>0.05）。一站式术后LAV较前减少（127.3±41.2 cc vs.138.0±41.1 cc,P<0.001）,LAAC后 LAV 较前明显增大（169.3±30.4 cc vs.156.5±22.4cc,P<0.00I）。术前LAV（OR:0.976,95%CI:0.849-1.103,P<0.001）及一站式手术（OR:-24.000,95%CI:-35.567,-12.434,P<0.001）是术后LAV的独立影响因素。封堵器的植入会减少左侧肺静脉的内径（LSPV:22.8±5.0mm vs.24.0±4.8mm,P<0.001;LIPV:17.6±3.9mmvs.18.6±4.1mm,P=0.013）,并增大左上肺静脉的角度（水平面:19.3±31.3°vs.12.2±31.9°,P=0.001;冠状面:51.6±14.9°vs.44.6± 15.6°,P=0.001）,左下肺静脉的角度仅呈现出增大的趋势,右侧肺静脉的内径及角度无变化。结论:术前通过心脏CTA测定DLAS并结合患者的临床诊断,可以预测DDAS,评估封堵器损伤毗邻结构的风险,手术方式、封堵器类型及术后心律对DDAS无影响。手术方式、术前LAV是术后LAV的影响因素,一站式手术具有逆转左心房的重构的作用。封堵器的植入减少左侧肺静脉的内径,增大左上肺静脉的角度,对右侧肺静脉的内径和角度无影响。第三章营养不良对房颤消融术后复发的影响研究背景:营养状态异常,包括超重/肥胖和营养不良,是现代社会面临的主要健康问题之一。目前的研究已证实,超重/肥胖的房颤患者消融术后的复发率更高。但是,关于营养不良与房颤消融术后复发的研究较少且结论不一。因为体重指数（Body mass index,BMI）简单且易于获得,大多数研究均采用BMI来评估患者的营养状态。但BMI在房颤等心血管疾病的患者中存在局限性,因为房颤患者易合并心衰,心衰所致的水钠潴留干扰了对体重的评估,而且BMI不能反映机体的构成成分及新陈代谢状态。目的:我们采用三种营养状态评估工具:营养状态控制评分（Controllingnutritional status score,CONUT 评分）,老年营养风险指数（Geriatric nutritional risk index,GNRI）和预后营养指数（Prognostic nutritional index,PNI）探讨房颤患者的营养状态对消融术后复发率的影响。方法:回顾性收集2017年1月至2019年1月因房颤于南方医院行消融治疗的患者的临床资料和术后复查资料。根据术后的心律情况将患者分为复发组和未复发组,对比两组患者的营养状态;平衡混杂因素后,评估营养不良对术后复发率的影响;并对比不同营养状态患者术后无房颤负荷的时间。结果:本研究纳入246名房颤患者,术后随访11.4个月,共有77名（31.3%）患者出现房性心律失常复发。复发组具有更高的CONUT评分（2.3±1.5vs.0.9±1.0,P<0.001）,更低的 GNRI（99.9±7.6vs.103.9±5.6,P<0.001）和 PNI（49.2±6.0 vs.52.8±5.0,P<0.001）。根据CONUT评分和GNRI进行分层时,复发组轻、中、重度营养不良的患者比例均高于未复发组（P<0.001）,但根据PNI分层时,差异未达统计学差异（P=0.097）。平衡年龄、性别、BMI、房颤类型、病程、NYHA分级、合并症、NT-pro BNP、左心房内径、LVEF、AADs和早期复发的混杂后,CONUT 评分（OR:2.614,95%CI:1.831,3.731）、GNRI（OR:0.884,95%CI:0.828,0.944）和PNI（OR:0.870,95%CI:0.808,0.938）均是房颤术后复发的独立预测因子（P均小于0.01）。将营养状态进行分层作为分类变量进行回归分析也得出相同的结论。CONUT评分预测房颤术后复发的ROC曲线下面积（Area under the curve,AUC）是0.769,最佳截断值为1,敏感度、特异度分别为66.23%和76.92%;GNRI预测房颤术后复发的AUC为0.646,最佳截断值为95.66,敏感度、特异度分别为32.47%和93.49%;PNI预测房颤术后复发的AUC为0.664,最佳截断值为48.6,敏感度、特异度分别为48.05%和78.11%。:营养不良的患者无房颤负荷时间明显短于营养状态正常的患者（P<0.05）。我们综合了年龄、性别、房颤类型、病程、NYHA分级、合并症、NT-pro BNP、左心房内径、LVEF、AADs和早期复发情况建立了预测房颤术后复发的基础模型（C-index:0.747）,分别加入CONUT评分、GNRI、PNI后模型的预测精度较前升高（P<0.05）,而在加入BMI后则无明显改变（P>0.05）。结论:CONUT评分、GNRI和PNI可用于临床评估房颤患者营养状态,营养状态不良的患者消融术后复发率更高,术前改善患者的营养状态可能是降低术后复发率的治疗靶点。