研究背景子宫颈癌是全球第二大女性生殖系统恶性肿瘤,在中低收入地区常见;人群筛查能够有效降低子宫颈癌死亡,是人群防控的最主要手段。尽管近三十年来我国子宫颈癌死亡水平有了大幅度下降,然而在人群防控方面仍面临两方面挑战:第一是子宫颈癌死亡水平的整体下降掩盖了不同地区和人群间死亡率的巨大差异;第二是公共卫生资源不足与筛查效率低的矛盾突出。研究显示,2000年以来我国子宫颈癌发病率与死亡率甚至出现上升趋势。因此,在医疗卫生资源有限的社会背景下,提高公共卫生资源的利用效率,建立高效子宫颈癌人群筛查模式对我国子宫颈癌防控至关重要。现有的文献报道中存在以下局限性:(1)关于子宫颈癌死亡/人群筛查的研究缺乏系统性,内容多以探究流行率、变化趋势和影响因素为主,对地区差异和人群差异的揭示不全面;(2)在社会公平性方面的研究处于空白,难以发现不同社会经济特征人群中子宫颈癌死亡与筛查之间的关系;(3)尚没有关于国家筛查项目实施后的影响评价研究,特别是缺少对筛查传递模式的研究。因此,现有研究难以为有针对性的人群筛查模式、改善人群筛查效率等提供充分的科学依据。因此,本研究将对我国子宫颈癌死亡负担与筛查覆盖水平的系统研究,揭示子宫颈癌死亡率与筛查覆盖率社会不公平性的程度及模式,综合评价国家农村妇女子宫颈癌筛查项目对人群筛查覆盖率和社会不公平性程度的影响,从死亡率、筛查率、社会不公平性三个维度总结不同的人群筛查传递模式,为科学制定高效的子宫颈癌筛查策略、持续降低人群子宫颈癌死亡负担提供科学依据。资料与方法资料主要来源于全球疾病负担研究(GBD2013)数据集、2006-2012年全国死因监测数据集、2013-2014年全国慢性病与危险因素监测数据、2014年国家农村妇女子宫颈癌筛查项目县区列表、全国第六次人口普查数据。研究包括以下三部分:1.我国子宫颈癌死亡负担及社会公平性分析:本部分资料来源于GBD2013数据集和2006-2012年死因监测数据集,其中GBD2013中国研究部分综合利用多来源死因和发病数据,采用统一疾病定义和方法估算我国1990-2013年240种疾病的疾病负担;2006-2012年死因监测覆盖全国161个县区,通过两次死因漏报调查调整死亡率。本研究选取GBD2013数据集中子宫颈癌死亡负担结果,采用长期趋势分析、空间可视化的方法分析2013年子宫颈癌死亡负担、1990-2013年长期变化趋势及地区间差异。选取2006-2012年死因监测数据集中子宫颈癌死亡数据,应用直接标化法计算年龄标化死亡率,采用Joinpoint回归模型分地区、分年龄估计2006-2012年子宫颈癌死亡率的短期变化趋势。选择相对不公平指数(RII)和斜率不公平性指数(SII)作为社会不公平性两维度的评价指标,采用Possion回归模型的方法估计指标值和95%置信区间(95%CI),分别从教育水平、收入水平、就业率三个维度估计2006-2008年、2010-2012年不同地区子宫颈癌年龄调整死亡率的社会不公平程度和模式。2.我国子宫颈癌筛查覆盖率与社会公平性分析:本部分资料来源于2013-2014年全国慢性病与危险因素监测数据和第六次全国人口普查数据集,前者共计调查全国31个省、自治区、直辖市297县区169632名调查对象,其中包括女性97942名。调查采用多阶段整群抽样设计,抽样框具有省级代表性。子宫颈癌筛查情况及相关社会经济因素由统一培训的调查员通过面对面询问方式收集。共有91816名21岁及以上女性数据合格并纳入分析,应答率93.7%。研究采用基于抽样设计加权与事后人口加权的方法估计既往一次筛查率和三年内筛查率,采用泰勒级数方差估计法估计率的95%CI;对省级行政区筛查率进行空间可视化处理;采用Rao-ScottX2比较不同亚组人群间筛查率的差别。构建多水平Logistic回归模型,在模型随机截距中加入省、县两水平随机截距,在自变量中先后加入个体层面与区域层面社会经济变量,通过各变量固定效应比值比(OR)反映筛查率与社会经济因素之间关联性。采用RII和SII作为筛查率社会不公平性的指标,基于log-binomiallogistic回归的广义线性回归模型估计RlI与SII及其95%CI,分别从教育程度、家庭收入、职业类型三个维度分析全国、城乡、不同省级行政区子宫颈癌筛查覆盖率的不公平性程度及模式。3.国家子宫颈癌筛查项目对筛查覆盖率的影响评价研究:本部分以具有全国代表性的监测数据为基础,增加2014年国家农村妇女子宫颈癌筛查项目县区列表。从分层和多因素回归模型分析、倾向评分法分析、定性研究三个角度设计定量与定性结合的综合评价策略。根据监测点是否为筛查项目点分为干预组与非干预组,评价干预对35-64岁女性五年内筛查率的影响。采用非参数检验比较两组间县区社会经济变量的中位数分布,计算两组非加权筛查率并采用泰勒级数方差法估计95%%CI。应用多水平Logistic回归模型估计干预对筛查率的效应,在模型截距中加入省、县两水平随机截距,在自变量中加入是否干预组、干预组×农村交互项反映干预的作用,调整个体水平和区域水平协变量。采用倾向评分法,分别针对全样本、城市样本、农村样本建模计算个体进入干预组的倾向评分,采用贪婪匹配算法生成1:1匹配新样本并进行均衡性分析,分别计算各样本中干预组与非干预组筛查率差,拟合条件Logistic回归模型估计干预对筛查率的效应;分别计算各样本的RII与SII比较干预组与非干预组之间不公平性程度。通过典型地区现场调研和关键人物定性访谈的方法,了解筛查项目在运行过程中的相关问题,为定量评价结果提供佐证。结果1.我国子宫颈癌死亡负担及社会公平性分析:2013年估计我国子宫颈癌死亡数 28010 例(95%UI,18 711-33 877)例,年龄标化死亡率 3.7/10 万(95%UI,2.5-4.4/10万),占全部死亡原因的0.7%(95%%UI,0.4-0.70%);31个省级行政区中年龄标化死亡率最高为6.7/10万(95%UI,5.0-8.6/10万),最低为1.5/10万(95%UI,1.0-1.9/10 万)。1990-2013 年,年龄标化死亡率下降 38.1%(95%UI,-60.8 to-23.0%),24个省级行政区显著下降,最高下降-60.7%(95%UI,-77.6to-41.7%),最低上升7.7%(95%UI,-57.2 to 54.2%)。2006-2012年,年龄标化死亡率趋于平稳,东部农村平均每年上升2.3%(95%CI,0.1-4.7%),中部农村平均每年下降6.3%(95%CI,-8.9to-3.7%)。公平性分析显示,低教育程度、低收入水平、低就业率引起的子宫颈癌年龄调整死亡率社会不公平性RII分别为1.28(95%CI,1.08-1.51)、1.32(95%CI,1.12-1.54)和 1.29(95%CI,1.12-1.48),年龄调整死亡率 SII 分别为 0.39/10万(95%CI,0.16-0.61/10 万)、0.30/10 万(95%CI,0.07-0.53/10 万)和 0.20/10 万(95%CI,-0.03-0.43/10万),城市地区不公平程度高于农村地区;与2006-2008年相比,西部地区不公平性下降,东、中部地区略有上升。2.我国子宫颈癌筛查覆盖率与社会公平性分析:2013年,我国21岁及以上女性子宫颈癌既往一次筛查率为21.4%(95%CI,19.6-23.1%),城市高于农村,东部地区高于中、西部地区;筛查覆盖率最高省份为48.4%(95%CI,39.4-57.5%),最低省份为9.8%(95%CI,0.1-22.6%),10省份筛查率高于25%,7省份低于15%,存在明显的空间分布差异。调整年龄、婚姻、民族等因素后,个体层面的教育程度(P<0.0001)、医保类型(P<0.0001)、职业类型(P<0.0001)、家庭收入(P<0.0001)和区域层面人口平均教育水平(P<0.05)、人均收入水平(P<0.01)显著影响筛查率。公平性分析显示,高教育程度、高家庭收入水平、非农业工作引起的筛查率社会不公平性 RII 分别为 2.96(95%CI,2.82-3.11)、1.94(95%CI,1.84-2.04)和1.93(95%CI,1.84-2.03),年龄调整筛查率分别高出 26.4%(95%CI,25.2-27.6%)、18.0%(95%CI,16.6-19.3%)和 15.6%(95%CI,14.4-16.8%);城市不公平性程度高于农村;不同省份社会不公平性程度和模式差异明显。3.国家子宫颈癌筛查项目对筛查覆盖率的影响评价研究:农村干预组筛查率 24.0%(95%CI,21.8-26.3%)高于非干预组 15.6%(95%CI,13.4-17.8%),城市干预组筛查率 28.5%(95%CI,26.1-31.0%)与非干预组 26.3%(95%CI,24.1-28.4%)接近。多水平Logistic回归模型分析显示,干预对筛查率的单独效应为OR=1.64(95%CI,1.28-2.10,P<0.0001),干预与农村之间的交互效应为OR=1.12(95%CI,1.00-1.25,P=0.0423);倾向评分法分析显示,按1:1匹配的全部样本中干预组筛查率比非干预组高7.6%(95%CI,6.9-8.3%),条件Logistic回归分析显示干预组vs.非干预组OR=1.63(95%CI,1.56-1.71);城市样本中干预组筛查率比非干预组高 6.1%(95%CI,4.9-7.3%),OR=1.44(95%CI,1.34-1.54);农村样本中干预组筛查率比非干预组高 8.2%(95%CI,7.3-9.1%),OR=1.78(95%CI,1.67-1.90)。在 1:1 匹配全样本中,教育程度、家庭收入、职业类型在干预组筛查率中引起的不公平性程度 RII 别为 2.57(95%CI,2.38-2.78)、1.45(95%CI,1.34-1.58)、1.42(95%CI,1.31-1.54),低于非干预组 3.32(95%CI,3.00-3.67)、2.12(95%CI,1.91-2.35)、2.07(95%CI,1.88-2.29)。结论1.我国子宫颈癌总体死亡水平低于全球平均水平,但死亡负担分布与变化趋势存在明显的地区差异,高死亡负担地区和低死亡负担地区并存、死亡负担上升与下降并存。在医疗卫生资源不足的情况下,应根据死亡分布与变化特征针对重点地区采取有针对性的国家防控策略,进一步降低子宫颈癌死亡负担。2.我国子宫颈癌筛查覆盖率处于较低水平,并且地区差异模式与死亡负担地区差异模式相反,因此有针对性地提高死亡负担较高地区的筛查覆盖率十分必要。个体层面和区域层面的社会经济因素对筛查覆盖率有显著性影响,应重点考虑筛查服务经济可负担性和传递过程可及性,选择低成本、易接受的筛查技术以及高效可及的服务传递方式在重点人群和重点地区中扩大筛查覆盖率。3.子宫颈癌死亡率和筛查覆盖率均存在明显的社会不公平性,并表现出“不公平性倒转”现象,即低社会经济地位女性子宫颈癌死亡率高,而筛查服务利用率低。不同地区的不公平性模式和程度也存在差异。因此,在制定子宫颈癌人群防控策略时应充分考虑不公平性现象,掌握子宫颈癌死亡负担及筛查的不公平性特点,将有限的公共卫生资源有针对性地向低社会经济地位人群配置,从而提高筛查效率。4.国家农村妇女子宫颈癌筛查项目显著提高城市与农村地区35-64岁女性筛查利用率并降低社会不公平性,然而筛查率提高幅度低于预期的提高水平,国家筛查项目在影响范围上具备一定“辐射”效果,但在筛查效率上受到重复性筛查的影响。5.我国应继续针对低社会经济地位人群开展组织性人群子宫颈癌筛查项目;从子宫颈癌死亡率、筛查率和社会不公平性三个维度采取地区有针对性的人群筛查传递模式;采用多元化筛查招募策略,提高低社会经济地位女性筛查利用率;建立筛查登记机制,减少重复筛查;及时评估筛查项目实施效果,为及时调整筛查模式提供证据。