研究目的儿童因年龄小,抗感染能力差,极易患感染性疾病,故感染是儿童多发病、常见疾病之一。根据感染程度的不同,感染可分为普通感染及重症感染。普通感染指感染只局限于局部：例如皮肤表面、脑部、肺部、心脏等,因其为局部病变,因此,其引起的损害较小,也仅仅是局部的。若感染较严重,引起了全身性炎症反应,就成了重症感染,其病变损害的部位,不仅仅只局限于原发感染的部位,还可导致其他器官的损害,这些部位离原发感染部位较远,而且为非原发感染部位。儿童重症感染是儿童重症监护病房的常见问题之一,也是一个主要问题,因其具有很高的发病率和死亡率。并且并发症发生率高,部分存活患儿可留有严重的后遗症。因此如何积极有效治疗重症感染患儿是儿童重症监护病房(PICU)所面临的一个主要问题。儿童重症感染时可激活下丘脑一垂体一肾上腺轴(hypothalamie—pituitary—adrenal axis HPAA)。这是决定机体防御反应的主要因素,肾上腺分为肾上腺皮质和髓质,下丘脑一垂体一肾上腺轴主要作用于肾上腺皮质,可刺激其分泌皮质醇,皮质醇一方面对于机体的应激反应具有重要作用,另一方面还可以维持机体的稳态。当机体受到感染、创伤等应激反应时,机体可驱动一系列神经内分泌反射,可使HPAA激活,从而引起糖皮质激素分泌较前增加,这是机体应激时最重要的一个反应,对于机体抵抗有害刺激起着非常重要的作用。糖皮质激素在机体中具有重要的作用,它一方面对于维持生命具有重要的作用,另一方面参与了机体的应激反应,是应激反应的基本组成部分。正常情况下糖皮质激素的主要作用为维持循环功能的稳定。当严重感染或应激时,HPAA轴激活,使糖皮质激素释放较前增多。糖皮质激素的主要作用是抗炎和免疫抑制作用。它可通过作用于核转录因子JB (NFJB)抑制多种细胞因子及炎性介质的合成。如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1B(IL-1B)、IL-2、IL-3、IL-6、血清素、缓激肽、组胺等,还可减少花生四烯酸和血小板活化因子,降低粒细胞趋化和黏附效应。还可增强一些抗炎介质的活性,例如TNF受体融合蛋白、IL-10活性、IL-1受体拮抗物等。糖皮质激素这种抗炎和免疫抑制作用,阻止了早期炎症细胞的激活,从而阻断了炎症的“瀑布样”链锁反应,故减少了自身组织在应激反应中受炎性介质的损伤,使机体增强了对应激的耐受性。另外,糖皮质激素还可诱导心肌细胞Na+K+ATP酶的活性,从而提高肾上腺素能受体基因的转录和表达,还可抑制诱导型一氧化氮合酶(induciblenit ricoxide synthase, iNOS)的活性及减少一氧化氮(NO)的生成,有利于循环功能的恢复。同时,糖皮质激素还具有升高血糖的作用,并可增加糖向组织细胞内的转运,提高向组织能量供给,从而满足代谢需要。本研究通过分组的方法,将研究对象随机分为3组观察组和1组对照组,3组观察组病人入院后用大剂量3联抗菌素,同时分别加用大、中、小剂量肾上腺皮质激素。对照组除未用激素,其余用药均同前。检测患儿体温、精神状态、血象、CRP、皮质醇、促肾上腺皮质激素恢复正常时间及死亡率、并发症情况。探讨重症感染患儿应用大、中、小剂量肾上腺皮质激素后,疾病的疗程、预后、死亡率及并发症情况。以期为重症感染患儿的治疗提供新靶点。研究方法1.病人选择：重症感染患儿的诊断标准为2005年1月发表于Pediatric Critical Care Medicine的标准及2005年中华医学会儿科分会急救学组和中华医学会急诊分会儿科组组织专家就我国的具体情况对感染性休克进行了部分指标的修订。将儿科感染分为：全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症、感染性休克、器官功能障碍。此次研究为脓毒症、严重脓毒症、感染性休克、器官功能障碍患儿。年龄：1月至14岁；性别：男32例,女28例,其中诊断脓毒症410例、严重脓毒症8例、感染性休克10例、器官功能障碍2例。2.药物：根据患儿的病情选用甲基强的松龙、氢化考的松、氟美松或倍他米松,同时根据病情应用足量2-3联抗生素,血培养或相关培养药敏出结果后,根据结果调整抗生素。常用抗生素有青霉素、氨苄西林舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、泰能、氟康唑、阿奇霉素等。用激素的同时加用补钙、补钾药物。常用药物有葡萄糖酸钙、迪巧钙、氯化钾溶液等。3.分组：选取本院儿科60例严重感染病人(所有病人均有明显的感染病因或病灶、高热、白细胞升高或减低、CRP升高、中性粒细胞百分比升高,均符合儿童重症感染诊断标准)作为研究对象,随机分为3组观察组和1组对照组,每组15人。4.用药情况：3组观察组病人入院后即应用足量2-3联抗菌素,同时(24小时内)分别加用大、中、小剂量激素治疗。甲基强的松龙：大剂量6-10mg/kg/d,中剂量3-5mg/kg/d,小剂量1-2mg/kg/d,分2次给药；氢化考的松：大剂量大于10mg/kg/d,中剂量5-10mg/kg/d,小剂量3-5mg/kg/d;氟美松：大剂量1-2mg/kg/d,中剂量0.5-1mg/kg/d,小剂量0.3-0.5mg/kg/d.应用甲基强的松龙时应给予心电监护,用前要测血压。同时加用补钙、补钾药物及保护心肌及胃粘膜药。对照组除未用激素,其余用药均同前,有局部病灶者局部处理。激素应用3-5天后根据病情逐渐减量,减量后5-7天可改为口服或停用。5.取材：患儿入院用药前取血培养,用肾上腺皮质激素前,抽血查血常规、血沉、CRP、皮质醇、促肾上腺皮质激素；用药后3-5天激素减量前复查；激素减量后5-7天复查,停用激素后复查。6.观察项目：观察患儿体温、精神状态、血沉、血常规、CRP、皮质醇、促肾上腺皮质激素恢复情况。同时观察患儿疾病的疗程、预后、死亡率及并发症情况。7.技术手段：全自动生化分析、放射免疫实验。应用SPSS13.0软件对数据资料进行统计分析,数据以x±s表示。应用单因素方差分析进行组间比较,组间差异有统计学意义则用SNK法或Bonferroni法进行组间两两比较。结果1.重症感染患儿应用肾上腺皮质激素,有利于疾病的恢复,各组炎性指标临床评分分别与对照组相比差异显著(P<0.05)。2.重症感染患儿应用大、中、小剂量肾上腺皮质激素疾病疗程无明显差别,各2组相比无显著性差异(P>0.05)。3.重症感染患儿应用大剂量肾上腺皮质激素,并发症较应用中、小剂量肾上腺皮质激素多,但与2组相比无显著性差异(P>0.05)。结论1.重症感染患儿应用肾上腺皮质激素,有利于疾病的恢复,可缩短疾病疗程,减少患儿并发症的发生,降低了死亡率,减少了后遗症,提高了患儿的生活质量。2.大、中、小剂量肾上腺皮质激素对疾病的治疗效果无明显差别,但应用大剂量肾上腺皮质激素的并发症较应用中、小剂量肾上腺皮质激素多。