[研究背景]孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一种严重的致盲性眼病,其治疗的主要目的一是促使视网膜复位,缓解玻璃体视网膜的牵拉;二是寻找并封闭视网膜裂孔。手术治疗的发展趋势是以最小量手术提高复位率,封闭裂孔,并减少并发症。巩膜扣带术(scleral buckling,SB)是重要的治疗RRD的手段,主要包含2种手术方式,节段性巩膜外垫压手术和局部垫压联合巩膜外环扎术。巩膜外环扎术(scleral encircling)可以发挥顶压作用的范围更广,被普遍认为可提高RRD患者视网膜复位率,但是由于巩膜外环扎术对患者角膜曲率、眼轴的影响可造成屈光状态的明显改变,所以,巩膜外环扎术的适应症及必要性一直存在争议。巩膜外冷凝术(cryotherapy)通过低温引起脉络膜炎症制造脉络膜视网膜粘连,从而封闭视网膜裂孔,是SB治疗RRD的常规步骤之一。然而,冷凝可破坏血-视网膜屏障引起一系列并发症导致手术失败,并且冷凝的强度难以精确掌握。而视网膜激光凝固术(laser photocoagulation)在有效封闭视网膜裂孔的同时,具有创伤较小,准确度高,较易操作的优点。所以,术后视网膜激光凝固术或许可替代术中巩膜外冷凝术成为更好的选择。目前现有的相关研究,集中在术中冷凝与激光光凝的对比、术中冷凝与术后1个月行激光光凝对比,而本研究中创新采用了术后1-7天行视网膜激光凝固术代替术中巩膜外冷凝术的策略,观察对RRD患者的治疗效果。因此,本研究旨在通过Meta分析和回顾性病例分析,探讨创新性地采用术后1-7天激光光凝代替术中冷凝,并且不进行巩膜外环扎的SB技术治疗RRD的疗效,为采用SB治疗RRD探寻手术量更小,治疗效果更佳的新策略。第一部分不进行术中冷凝的巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离的meta分析[目的]评价在行SB治疗RRD过程中,采用光凝代替术中巩膜外冷凝的有效性及安全性,评估术中巩膜外冷凝被替代的可能。[方法]通过检索PubMed数据库和Web of Science数据库,检索时间为数据库起始时间至截2019/12/18。根据纳入及排除标准筛选文献,根据NOS量表评价文献质量,提取资料并通过Stata软件进行统计学分析。计量资料用计算均数差来表示,计数资料采用相对危险度表示,按照α=0.05的检验水准,采用95%可信区间(95%CI)进行检验,如果检测结果没有异质性,则选取固定效应模型,如果存在异质性,则选择随机效应模型。分别计算光凝组和冷凝组的视网膜复位率,通过计算合并效应值比较光凝组和冷凝组视网膜复位率之间的差异,绘制森林图。P<0.05为差异具有统计学意义。患者术后视力改变及并发症情况由于资料类型不统一,故进行定性分析。[结果]本研究纳入共7篇研究,包括RCT研究5项,其中对比冷凝和光凝的研究4项,及另外2项单臂研究。共1179名受试者,采用到冷凝的研究5项,共522眼,采用到光凝的研究6项,包括采用术中光凝的2项,术后1周以上进行光凝的3项,以及术后10天内行氩激光的1项,接受光凝的共627只眼。在对比冷凝和光凝的4项RCT研究中,共957名患者,接受冷凝的492只眼,接受光凝的患者465只眼。对术后视网膜复位率合并效应量后结果显示,冷凝组术后视网膜复位率为90%,95%CI[0.84,0.94],光凝组术后视网膜复位率为89%,95%CI[0.82,0.96]。冷凝组与光凝组间术后视网膜复位率相比,OR合并=94%,95%CI[0.65-1.35],结果不具有统计学差异。在患者视力改善方面,本研究纳入的文献的结论整体相似,即不进行术中冷凝和进行术中冷凝对患者视力的影响无明显的差异。同时,部分研究显示冷凝造成的眼前节炎症反应较光凝严重。[结论]在SB治疗RRD的过程中,视网膜激光光凝和术中巩膜外冷凝相比,可以达到一样理想的视网膜复位率,并减少炎症反应,术中巩膜外冷凝是可以被替代。第二部分改良的巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离的回顾性研究[目的]评价对传统巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离的2点改进:第一是采用术后1-7天光凝代替术中冷凝,第二是不进行巩膜外环扎只针对视网膜裂孔行局部垫压术,探讨术后1-7天光凝代替术中冷凝的有效性和安全性以及巩膜外环扎术的疗效和适应症。[方法]回顾性分析2017年09月-2018年10月间,就诊于山东大学齐鲁医院眼科采用SB治疗RRD,术中并未针对裂孔进行冷凝治疗,而是术后1-7天激光光凝裂孔代替术中冷凝,患者术前、术后1周、术后1月、术后3月及术后6月的临床资料。并根据具体的手术步骤,将患者分为单纯巩膜外垫压术和巩膜外垫压联合环扎术组,对比分析2组患者的术后视网膜复位率,最佳矫正视力(best corrected visual acuity)BCVA 以及等效球镜的变化。[结果]纳入研究共46例患者47只眼,右眼27只,左眼20只,男25例26只眼,女22例22只眼,平均年龄39.04±16.33岁;行单纯垫压患者27例28只眼,巩膜外垫压联合环扎患者19例19只眼,单纯垫压患者与巩膜外垫压联合环扎患者的各项一般资料相比均无统计学差异。手术后1周,47只眼中,视网膜复位46只眼,占97.9%,单纯巩膜外垫压术的28只眼视网膜成功复位27只眼,占96.42%;行巩膜外垫压联合环扎术的19只眼全部视网膜成功复位,单纯巩膜外垫压术与巩膜外垫压联合环扎术患者的视网膜复位率无统计学差异(P=0.405>0.05)。所有患者术后任一观察时间点与术前的BCVA相比,均明显提高,并具有统计学意义(P<0.05)。并且患者的BCVA术后1周高于术后1月,术后1周高于术后3月,术后1月高于术后3月,并军具有统计学意义(P<0.05),而术后3月至术后6月视力趋于稳定,无统计学差异(P>0.05)。分别分析单纯垫压术组患者和巩膜外垫压联合环扎术组患者,其BCVA变化规律与上述一致,并且,这2组患者在术前术后任意一个时间点的BCVA相比较,差异都不存在统计学意义(P>0.05)单纯垫压术患者的等效球镜向近视进一步发展,术后任一时间点与术前的等效球镜相比均有显著改变,并具有统计学意义(P<0.05),但术后各个时间点之间的等效球镜相比均无统计学差异(P>0.05);巩膜外垫压联合环扎术患者的等效球镜也向近视进一步发展,术后任一时间点与术前的等效球镜对比均有显著变化,并具有统计学意义(P<0.05),但与单纯垫压组不同的是,除术后1周与术后3月的等效球镜相比无统计学差异外(P<0.05),其余每2个术后时间点的等效球镜相比,均具有统计学差异(P<0.05);在术前,单纯巩膜外垫压术与巩膜外垫压联合环扎术患者的等效球镜数值相比,差异不存在统计学意义(P>0.05),而分别在术后每一个观察时间点,巩膜外垫压联合环扎术患者等效球镜均大于单纯巩膜外垫压术患者,并且差异均存在统计学意义(P<0.05),在术后1月时,2组的等效球镜值的差距最大。[结论]术后1-7天激光光凝代替术中冷凝的SB治疗RRD的患者可以达到理想的视网膜复位率,简化手术操作,避免由冷凝造成的损伤。单纯巩膜外垫压术可以得到和巩膜外垫压联合环扎术一样理想的视网膜复位率,并降低对患者屈光系统的损伤。因此,联合巩膜外环扎并不是增加视网膜脱离复位手术成功率的必要手段,需要对巩膜外环扎术的适应症进一步修正。