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目的和意义:分析影响SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌(Adenocarcinoma of esophagogastric cancer,AEG)患者临床预后的相关因素及不同手术方式——近端胃切除术(Proximal gastrectomy,PG)与全胃切除术(Total gastrectomy,TG)对患者术后生活质量的影响,从而确定针对Ⅱ、Ⅲ型AEG长期预后较好的外科手术方法。方法:收集新华医院2004年至2015年接受外科手术治疗的AEG患者的临床资料,回顾分析SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的预后与手术方式、肿瘤分期和临床病理结果等之间的关系,并采用欧洲癌症治疗研究组织(EORTC,European Organization for Research on Treatment of Cancer)生活质量核心问卷30(QLQ-C30)和胃癌特异性评价量表(QLQ-STO22),对术后生存患者进行生活质量调查,评估患者接受PG与TG 1年以后的生活质量。结果:1.SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌临床病理因素与长期预后的关系纳入的325例Ⅱ、Ⅲ型AEG患者,其中Ⅱ型157例(48.3%),Ⅲ型168例(51.7%)。Ⅲ型AEG较Ⅱ型肿瘤直径更大、分化程度更低、阳性淋巴结数目更多、全胃切除所占比率更高。围手术期结果方面,Ⅱ、Ⅲ型AEG行PG或TG,住院时间、R0切除率、术中出血量及并发症发生等方面均无明显差异,而TG在清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目等较PG多。选取随访2年以上的284例患者进行单因素分析发现肿瘤直径、分化程度、肿瘤部位、切除范围、R0切除、脉管浸润、神经浸润、TNM分期等均影响Ⅱ、Ⅲ型AEG患者长期预后生存。Ⅲ型AEG 5年生存率较Ⅱ型差(5年生存率,Ⅲ型vsⅡ型,45.5%vs 33.9%,P=0.017)。多因素分析结果显示淋巴浸润情况及TNM分期等是影响Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的长期生存的危险因素(淋巴转移,HR[95%CI],1.440[1.183-1.754],P<0.001;TNM分期,HR[95%CI],2.239[1.278-3.924],P=0.005)。进行Siewert分型亚组分析,结果显示,Ⅱ型AEG行PG与TG术后5年生存率及中位生存时间无明显差异(P=0.963),而Ⅲ型AEG行TG术后5年生存率及中位生存时间均差于PG(PG vs TG,5年生存率,37.6%vs 27.4%;中位生存时间[95%CI],40[29.20-50.80]vs 21[12.60-29.40],P=0.027)。对Ⅱ型AEG进行预后多因素分析结果显示,TNM分期是影响预后的独立危险因素(HR[95%CI],4.515[1.793-1.370],P=0.001)。将Ⅲ型AEG肿瘤直径以4cm为界分组,发现肿瘤直径≤4cm的Ⅲ型AEG患者行近端胃切除或全胃切除术后5年生存率和中位生存时间均无统计学差异(P=0.563)。而肿瘤直径>4cm的Ⅲ型AEG患者行全胃切除术后5年生存率及中位生存时间均明显差于近端胃切除者(PG vs TG:5年生存率,39.0%vs 18.3%;中位生存时间[95%CI],35[14.41-55.59]vs 15[7.66-22.34],P=0.045)。对Ⅲ型AEG进行单因素分析发现:肿瘤直径、Borrmann分型、分化程度、手术方式、脉管浸润、浸润深度、淋巴转移以及TNM分期等是影响患者预后生存,而多因素回归分析结果显示浸润深度和淋巴结转移情况是影响患者长期生存的危险因素(浸润深度,HR[95%CI],1.858[1.151-2.999],P=0.011;淋巴转移,HR[95%CI],1.481[1.141-1.923],P=0.003)。2.Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌行近端胃切除或全胃切除术后生活质量评估选取生存患者进行术后生活质量问卷调查。所有参与生活质量问卷调查的患者均未发现明显的肿瘤复发和转移。55例患者完成生活质量核心问卷调查,其中PG组41例(74.5%),TG组14例(25.5%)。其中PG组Ⅱ型AEG占较大比例(29例,70.7%),TG组中Ⅲ型AEG占较大比例(9例,64.3%),差异有统计学意义(P=0.020)。PG和TG两组患者在年龄、性别、肿瘤直径、TNM分期等方面均无统计学差异(P>0.05)。PG和TG两组中位随访时间无显著差异(PG vs TG,中位生存时间[IQR],62[29-78]vs 22.5[12-85],P=0.212)。问卷评分采用标准化评分方法,统计分析方法为T检验或秩和检验。调查结果显示近端胃切除较全胃切除术后患者较多出现明显反流(PG组vs TG组,中位数,22.22 vs 0,Z=2.523,P=0.012)。总体健康水平方面,近端胃切除组较全胃切除组评分高(PG组vs TG组,x±s,69.51±14.86 vs 60.71±24.98,P=0.118),但差异无统计学意义。其他症状和功能领域未发现明显差异。结论:1.Ⅲ型AEG较Ⅱ型肿瘤直径大、分化程度低,淋巴结浸润数目多,预后较差,为保证R0切除和彻底清扫可行全胃切除的胃癌根治术。对于直径大于4 cm的Ⅲ型肿瘤,即使行全胃切除亦不能达到比较良好的预后。2.PG与TG在Ⅱ型AEG中不影响患者长期预后。