一、研究背景膝关节前交叉韧带(Anterior cruciate ligament, ACL)是稳定膝关节的重要结构,因其特殊的解剖位置,ACL损伤成为临床最常见的膝关节韧带损伤。在美国每年约有5万例患者因此而行手术治疗[1]。随着普通人群参加体育和娱乐活动的日益增多,使面临ACL断裂风险的个体也不断增加,骨科医生治疗ACL损伤的经验也在不断积累,重建ACL的科学和技术也因此不断得到发展。由于ACL损伤后自愈能力差,关节镜下手术重建ACL已成为普遍接受的术式。目前出现很多种ACL重建的方法,如髌韧带自体移植物、腘绳肌和同种异体移植材料,人工韧带的移植。在多种重建方法中,骨-髌腱-骨(Bone-Patellar Tendon-Bone, B-PT-B)重建ACL疗效确切,仍是目前ACL重建的金标准[2。3]。随着目前对ACL损伤研究的不断深入,ACL部分损伤已经成为ACL损伤诊断和治疗中不可忽视的问题。随着关节镜诊疗水平提高,越来越多的学者开始注重ACL部分损伤[2-4]的治疗。多数学者认为如果ACL的纤维束损伤超过50%应行ACL重建术,因为大部分病例可能发展成为膝关节不稳。但部分学者认为早期ACL部分损伤病例可能愈合而恢复膝关节稳定性,取自体组织重建增加了关节创伤[2,3]导致供区并发症,更重要的是丧失了自体愈合的机会。如何在保留愈合能力和增加膝关节稳定性之间寻找平衡是许多关节外科医师关注的焦点[2,3]。异体B-PT-B部分束重建为上述问题提供了解决方案,该术式减少了创伤,避免供区并发症,增加了ACL生理起止点内有效纤维束的数量,而且保留了ACL残余纤维束可能的愈合能力。但部分束重建是否能够满足膝关节稳定性尚无明确报道。B-PT-B具有较大的初始强度,但植入后会逐渐发生部分坏死、吸收而导致移植物张力下降,应用异体B-PT-B更增加了对坏死、吸收的担心。异体移植物通过受体关节内组织长入达到重构[12],包括再血管化、再细胞化和再神经化[16-18],其中再血管化被认为是重构的基础和起始阶段。促进异体组织再血管化可能改善、加快重构过程,提高中远期ACL异体B-PT-B重建的成功率。ACL残余纤维束的作用已经开始引起人们关注[2,3],在移植物旁保留自体腱组织可能提供血管长入、滑膜细胞、腱细胞从而改善异体腱重构[8],但尚无报道明确提出保留纤维束组织可促进异体移植物再血管化。二、研究目的及方法本研究的目的是通过对2007年1月至2007年12月在我中心因ACL部分损伤行关节镜下重建的30例患者随机分为两组,传统异体B-PT-B重建者为A组;异体B-PT-B部分束重建者为B组。对此两组患者进行8~12个月随访。以膝关节IKDC、JOA、Tegner、Lysholml四种评分系统分别对两组手术前后及手术后两组之间进行评分,以评分结果分别评价两种手术方法疗效及两种手术方法疗效之间有无差异。然后对此两组患者再次行关节镜探察,于术中松开止血带后10分钟过程中连续拍摄ACL移植物数码图片,移植物分三段统计表面微血管生成情况,利用Photoshop软件分析移植物表面红色色度值,计算三级红色色度值区域面积随时间变化情况并制作曲线以了解表面血供。探讨保留的ACL残余组织对植入异体骨-髌腱-骨再血管化的有无促进效果。三、研究结果1.通过对两组患者IKDC、JOA、Tegner、Lysholml四种评分系统的随访结果进行统计学分析,A组JOA评分由术前40.9±3.2分提高到术后85.3±4.9分;B组由术前39.0±3.8分提高到术后88.3±3.3分。A组Lysholml评分由术前40.9±3.3分提高到术后85.3±4.9分。Tegner、Lysholml两种评分为计数资料,以Ridit进行分析。发现A、B两组患者手术前后IKDC评分、JOA评分、Tegner评分、Lysholml评分均有明显差异;而两组患者之间术后IKDC、JOA、Tegner评分无显著差异,术后Lysholml评分则有显著差异,再对Lysholml评分内各分项分别进行评分,发现其中爬楼梯、下蹲两个个主观评分项术后有明显差异。2.对随访的A、B两组患者均行关节镜探察,在止血带充气情况下探查ACL移植物表面,松开止血带过程中,以每5秒钟为时间间隔在ACL移植物表面同一部位相同坐标点连续拍片,直至3分钟,使用Photoshop 10.0软件连续解析同一坐标点红色色度坐标值的经时变化,做成同一坐标点上的红色色度值的经时移行曲线。RGB色度定义为λR=700.0nm,λG=546.1nm,λB=435.8nm的单色光,红色光的色度坐标r= R/ (R + G+ B)。两组患者移植物三部分表面红色色度对比结果显示:Photoshop色度法发现B组移植物表面红色色度在松开止血带后各时段均优于A组,B组曲线出现两次明显血供增加的峰值。。四、结论1.异体B-PT-B部分束重建术后8~12个月可以获得与全部纤维束重建相似的膝关节稳定性。2.术后8~12个月,异体B-PT-B部分束重建手术后患者的主观感受要好于传统异体B-PT-B单束重建手术。3.异体B-PT-B移植物重建治疗ACL部分损伤术中可成功保留残余纤维束,术后8~12个月异体移植物再血管化明显优于未保留残存纤维束的病例。4.所有异体移植物表面在术后8~12个月可发现不同程度的微血管生成。