目的:探讨CT在直肠癌分期中的临床应用价值;分析下段直肠癌直肠系膜筋膜受累在CT图像上的影像表现,探讨其与术后局部复发的相关性。材料和方法:搜集内江市第二人民医院2011年1月至2012年12月期间行直肠下段癌手术并有随访的患者80例,其中男性52例,女性28例,所有病例均行全直肠系膜切除术并有手术病理证实,并同时进行了为期最长2年的追踪随访。所有病例均采用GE公司的64排128层螺旋CT行全腹部平扫和增强扫描,后行多方位重组,对直肠癌术前进行CT分期,并与病理分期进行对照分析;再分别对患者性别、年龄、直肠系膜筋膜浸润程度、环周切缘状态以及淋巴结转移情况进行判断分析,探讨其与术后局部复发的相关性;再分析直肠系膜筋膜受累深度、有无区域淋巴结转移与术后复发时间的关系。观察内容包括以下几项:(1)观察肿瘤侵犯肠壁程度。(2)观察肿瘤与周围的直肠系膜筋膜的关系。判断直肠系膜筋膜受侵的标准:瘤体外缘距直肠系膜筋膜脂肪间隙小于2mm(测量直肠系膜筋膜间距方法:瘤体,肿瘤结节,局部转移淋巴结距直肠系膜筋膜的最近距离);瘤体外缘有毛刺状或弥漫性软组织密度影侵犯直肠系膜筋膜。(3)观察直肠系膜筋膜受累的程度,以肿瘤与直肠筋膜最短的距离测定,肠壁肌层外缘与肿瘤外缘的距离为D1,相对应的肠系膜厚度为DO。用D1/DO来表示直肠系膜受累的程度,将受累程度分为3度:I度小于或等于1/3,Ⅱ度小于2/3、大于1/3,Ⅲ度大于或等于2/3,其中T1或T2期分为I度,因为肿瘤未侵及到直肠系膜;T4期分为第Ⅲ度,因肿瘤穿透直肠系膜。(4)环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性的判断:根据Beets-Tan等研究标准,以肿瘤最外缘或系膜内淋巴结最外缘与CRM的距离,在CT上测量的最短距离<5mm与CRM<1mm高度相关,记为CRM(+),反之记为CRM(-)。(5)观察直肠系膜内淋巴结情况。(6)对术后病人随访,记录复发时间和部位。结果:1、80例直肠下段癌中CT分期:T1期8例,T2期24例,T3期36例,T4期12例;其病理分期:T1期7例,T2期26例,T3期36例,T4期11例。CT判断淋巴结阳性29例,淋巴结阴性51例;病理判断淋巴结阳性28例,淋巴结阴性52例。CT对T1、T2、T3、T4分期的敏感度分别为85.7%、76.9%、86.1%、90.9%;特异度分别为97.5%、94.4%、90.1%、97.1%;阳性预测分别为75.0%、83.3%、86.1%、83.3%,阴性预测值分别为98.5%、89.2%、91.1%、98.5%。对判断淋巴结(+)的敏感度和阳性预测值分别为89.2%、86.2%;对判断淋巴结(-)的特异度和阴性预测值分别为92.3%、94.1%;经过一致性检验说明术前CT分期与病理分析有高度一致性(r=0.885和0.909,P=0,P<0.05)。2、80例中术后2年内复发48例,总复发率60%;发现术后复发最短时间2个月左右,最长随访时间24个月,本组病例平均复发时间(9.7±6.3)月。术后复发部位:吻合口16例,盆底骶前间隙22例,肛门部9例,淋巴结1例。3、以年龄分为4组;40岁到80岁之间每10岁为一个年龄组。经统计分析患者性别、年龄与是否术后复发没有相关性(r=0.418和0.7,P为0.725和0.188,P>0.05)。4、直肠系膜浸润深度与术后局部复发有明确的相关性(r=0.868,P值为0,P<0.05);CRM阳性者复发16例,CRM阴性复发32例,经分析其差异有统计学意义(r=0.918,P为0,P<0.05),说明与术后局部复发相关;术前有直肠系膜筋膜内淋巴结转移者术后局部复发率高于无淋巴结转移者,其差异有统计学意义(r=0.779,P值为0,P<0.05),说明与术后局部复发相关。5、直肠系膜浸润深度、直肠系膜筋膜内区域淋巴结转移与术后复发时间明确相关(卡方值分别为72和138,P=0,P<0.05),其差异有统计学意义。结论:1、CT可以准确显示直肠癌的部位、大小、累及范围及周围筋膜情况;CT对T/N分期的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值都较高,特别对T3、T4期及判断淋巴结转移上各测值均达86%以上,与病理分期有较好的一致性,可作为术前分期的常规评价方法,对判断直肠周围筋膜浸润和浸润深度有较高的临床应用价值。2、直肠癌患者术后复发与性别、年龄没有明确相关性,而与直肠肿瘤外缘侵犯深度、直肠系膜筋膜的受累程度、环周切缘状态及直肠系膜内有无转移淋巴结密切相关。3、直肠系膜浸润深度越大、直肠系膜筋膜内区域内有淋巴结转移者术后短期内复发率越高。