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背景介绍:随着中国社会的快速发展,劳动人民的体力活动进一步增加,椎间盘及椎旁肌肉等结构退变的发生率逐年增加,从而引发腰椎退行性疾病。腰椎退行性疾病主要包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、退行性腰椎滑脱症、退行性腰椎后凸以及退行性小关节疾病。腰椎退行性疾病起病十分隐匿,常常会造成神经的不可逆性损害,严重影响了患者的生活质量,对于症状较重并且病史较长的患者,手术是首选的临床治疗方案。腰椎经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)被广泛应用于腰椎疾患的治疗,通过单侧经椎间孔入路,完成充分椎管减压并实现椎体间融合,可以有效减少神经根牵拉以及硬膜囊损伤,降低神经源性并发症的发生率,取得良好的临床疗效。自TLIF手术开展以来,传统术式一直是广大脊柱外科医生治疗腰椎疾患的“金标准”,虽然传统TLIF手术可以有效改善患者的临床症状,取得良好的临床疗效,但是传统术式需要大量的解剖和牵拉软组织,特别是对椎旁肌肉破坏较大,使椎旁肌肉的生物力学功能严重受损,进而影响了腰椎稳定性,容易导致术后矢状位失平衡、邻近节段退变(adjacent segment disorder,ASD)等并发症的发生,从而影响了患者的长期预后。为减少术后并发症,有学者提出腰椎微创经椎间孔椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF),这种手术可以通过顿性分离肌肉,扩大肌肉间隙,在保证神经充分减压以及椎体间融合效果的前提下,尽可能地减少椎旁肌肉的损伤,较为完整地保留椎旁肌肉的生物力学功能,从而减少相应并发症的发生,改善腰椎疾病患者的预后。目的:对比MIS-TLIF与传统TLIF治疗L4/5单节段腰椎退行性疾病术后5年以上患者的影像学及临床随访结果,比较MIS-TLIF和传统TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效、对矢状位失衡的改善以及术后中期影像学邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASDeg)的发生情况。方法:回顾性分析2009年1月至2015年1月期间行L4/5单节段TLIF手术并获得5年以上随访的121例患者的影像及临床资料,其中男性42例,女性79例,年龄38-85岁,平均(56.8±9.5)岁。所有患者术前第一诊断均为腰椎管狭窄症,其中52例为腰椎退行性滑脱所致。行MIS-TLIF手术57例,传统TLIF手术64例。MIS-TLIF组男22例,女35例;年龄38-85岁,平均(57.7±10.0)岁;病程6-360个月,平均(70.6±85.6)个月;随访时间60-73个月,平均(64.4±3.7)个月;57例患者中有23例为腰椎退行性滑脱所致。传统组男20例,女44例;年龄38-77岁,平均(56.0±9.1)岁;病程6-360个月,平均(80.8±83.2)个月;随访时间60-80个月,平均(64.0±3.7)个月;64例患者中有29例为腰椎退行性滑脱所致。影像学评价指标包括脊柱-骨盆垂直轴(sagittal vertical axis,SVA)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence angle,PI)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、L4/5 融合节段角(fused segment angle,FSA)、椎间隙高度(disc height,DH)以及椎间屈伸活动度(range of motion,ROM)。定义SVA≥40 mm为矢状位失衡,术后通过Babu评分系统评估L4上关节突关节突关节侵扰(facet joint violation,FJV)。采用10cm视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic association scores,JOA)和 Oswestry 功能障碍指数(the Oswestry disability index,ODI)来评估患者术前症状及术后的临床疗效。结果:所有患者均获得了 5年及以上有效随访,随访时间为60-80个月,平均为(64.1±3.7)个月。MIS-TLIF组手术时间平均为(201.6±50.7)min,TLIF组手术时间平均为(178.8±33.3)min,差异存在统计学意义(t=2.957,p<0.01);MIS-TLIF组术中出血量平均为(134.6±96.9)ml,TLIF组术中出血量平均为(258.4±101.8)ml,差异存在统计学意义(t=-6.836,p<0.01)。MIS-TLIF 组 L4 上关节突FJV发生率为36.8%,其中1级侵扰24例,2级侵扰14例,3级侵扰4例,而传统TLIF组L4上关节突FJV发生率为38.3%,其中1级侵扰33例,2级侵扰12例,3级侵扰4例,两组患者L4上关节突FJV发生率比较差异不存在统计学意义(χ2=1.093,p=0.779)。两组患者术前SVA、TK、LL、PI、SS、PT及FSA的差异不存在统计学意义(p≥0.05)。术后5年随访,两组SVA和PT均显著减小,LL、TK、SS和FSA均显著增大。两组术后SVA、TK、LL、PI、SS、PT及FSA的差异不存在统计学意义。MIS-TLIF组术前矢状位失衡的发生率为38.6%,传统TLIF组术前矢状位失衡的发生率为32.8%,差异不存在统计学意义(χ2=0.440,p=0.507)。术后5年随访,MIS-TLIF组15例(68.2%)恢复矢状位平衡,传统TLIF组13例(61.9%)恢复矢状位平衡,差异不存在统计学意义(χ2=0.186,p=0.666)。两组术前L3/4、L4/5和L5/S1间隙DH的差异不存在统计学意义。术后5年随访,两组L3/4间隙DH均减小,MIS-TLIF组减小5.7%±6.1%,传统TLIF组减小9.3%±7.4%,差异存在统计学意义(t=-2.921,p<0.01);两组L4/5间隙DH 均增大,MIS-TLIF 组增大 20.7%±30.0%,传统 TLIF 组增大 23.2%±28.2%,差异不存在统计学意义(t=-0.459,p=0.647);两组L5/S1间隙DH均减小,MIS-TLIF组减小5.2%±8.5%,传统TLIF组减小11.4%±12.4%,差异存在统计学意义(t=-3.167,p<0.01)。两组术后L3/4、L4/5和L5/S1间隙DH的差异不存在统计学意义。两组术前L3/4、L4/5、L5/S1间隙ROM的差异不存在统计学意义。术后五年随访,两组L3/4间隙ROM均增大,MIS-TLIF组增大1.3°±1.9°,传统TLIF组增大2.5°±2.5°,差异存在统计学意义(t=-2.841,p<0.01);两组L4/5间隙ROM均减小,MIS-TLIF组减小1.8°±2.8°,传统TLIF组减小1.9°±2.9°,差异不存在统计学意义(t=-0.062,p=0.951);两组L5/S1间隙ROM均增大,MIS-TLIF组增大1.1°± 1.7°,传统TLIF组增大1.9°±1.9°,差异存在统计学意义(t=-2.419,p<0.05)。MIS-TLIF 组术后 L3/4 间隙 ROM 平均为 6.0°±2.7°,传统 TLIF 组术后L3/4间隙ROM平均为7.8°±3.0°,差异存在统计学意义(t=-3.519,p<0.01);MIS-TLIF组术后L4/5间隙ROM平均为3.6°±2.7°,传统TLIF组术后L4/5间隙ROM平均为3.6°±2.3°,差异不存在统计学意义(t=0.004,p=0.997);MIS-TLIF组术后L5/S1间隙ROM平均为6.6°±2.8°,传统TLIF组术后L5/S1间隙ROM平均为8.0°±2.0°,差异存在统计学意义(t=-2.978,p<0.01)。术后5年随访,MIS-TLIF组中有19例发生ASDeg,发生率为33.3%,其中12例只发生上位节段ASDeg,6例只发生下位节段ASDeg,1例同时发生上位和下位节段ASDeg;传统TLIF组中有38例发生ASDeg,发生率为59.4%,其中20例只发生上位节段ASDeg,12例只发生下位节段ASDeg,6例同时发生上位和下位节段ASDeg。两组ASDeg发生率的差异存在统计学意义(χ2=8.206,p<0.01)。两组术前腰疼VAS、腿疼VAS、JOA以及ODI评分的差异不存在统计学意义。术后5年随访,两组腰疼VAS、腿疼VAS及ODI评分均显著减小,JOA评分均显著增大。两组术后腰疼VAS、腿疼VAS、JOA、ODI及JOA评分改善率的差异不存在统计学意义。结论:MIS-TLIF和传统TLIF手术治疗L4/5单节段腰椎管狭窄症均可取得良好的临床疗效,并均可有效改善矢状位失衡,且L4上关节突FJV的发生率不存在明显差异,而MIS-TLIF术后ASDeg的发生率明显低于传统TLIF。