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目的:通过实时三维超声心动图技术及应变和应变率成像技术对于功能性三尖瓣关闭不全患者接受手术治疗前、后右心室功能的评价,了解实时三维超声心动图技术及应变和应变率成像技术对于右心室功能评价的准确程度和实际应用价值。资料和方法:1.一般资料:1.1病例组:自2008年10月至2009年3月,选择33例在我院心脏外科接受手术治疗的左心瓣膜疾病合并功能性三尖瓣关闭不全患者,其中风湿性瓣膜病变27例(单纯二尖瓣病变11例,二尖瓣、主动脉瓣双病变11例,单纯主动脉瓣病变5例),退行性瓣膜病变6例(均为退行性二尖瓣病变)。男性患者12例,女性21例,年龄26-71岁(平均年龄54.5±13.0岁);所有病例三尖瓣反流均为继发于瓣环扩大所致,呈功能性关闭不全,排除三尖瓣器质性病变(主要依靠术前心超检查及手术过程中实际探查所见三尖瓣情况为排除依据)。根据术前二维超声心动图检查结果,入选病例中三尖瓣轻度反流9例,中度反流10例,重度反流14例。据此,我们将入组患者分为轻度反流组(n=9)、中度反流组(n=10)和重度反流组(n=14)3组作为研究对象。术前心功能分级(根据NYHA标准):Ⅱ级11例;Ⅲ级21例;Ⅳ级1例。所有入选病例组患者均接受全麻+体外循环下心脏外科手术。在纠正左心瓣膜相应病变的同时,根据术中实际所见三尖瓣瓣叶情况及测量所得瓣环直径,行三尖瓣成形术21例(重度反流组14例+中度反流组7例),三尖瓣未予处理12例(轻度反流组9例+中度反流组3例)。1.2空白对照组:取健康志愿者9例,男性4例,年龄22-46岁,平均年龄29.4±8.6岁。健康志愿者均无心血管疾病病史及家族史,体检、超声心动图、心电图、胸部X线摄片等检查无异常。2.手术方法:所有入选病例组患者均接受全麻+体外循环下心脏外科手术,在纠正左心瓣膜相应病变的同时,根据术中实际所见三尖瓣瓣叶情况及瓣环直径,行三尖瓣成形术21例(重度反流组14例+中度反流组7例),三尖瓣未予处理12例(轻度反流组9例+中度反流组3例)。合并左心瓣膜手术为:二尖瓣置换术(MVR)11例,二尖瓣+主动脉瓣双瓣替换术(DVR)11例,二尖瓣成形术(MVP)6例,主动脉瓣置换术(AVR)5例。21例施行TVP处理的病例中,行De Vega成形术者14例,加用人工瓣膜成形环固定术行成形术者7例(佰仁思“C”形环5例,Edwards MC3环2例)。术中判断成形是否成功主要依靠注水试验观察成形术之效果,如瓣叶闭合良好,仅残余轻微至轻度反流,则视为成形术成功,不再予以纠正;如局部反流明显,则再进一步作环缩加强修复,予以纠正。2.1 De Vega法:用3-0带垫片聚丙烯线连续缝合,环缩扩大的前后瓣环,第一道缝合从前隔瓣交接开始,沿前瓣环和后瓣环顺时针方向,一针间隔3-5mm,直至超过后隔瓣交界;第二道在第一道缝线外侧2-3mm处,平行于第一道,每道需缝11-12针,间距和深度均匀,两头针穿过垫片,收紧缝线至瓣口能通过2指-2.5指宽(约30-32mm测瓣器),达到注水无明显反流。2.2人工瓣膜成形环固定术:以2-0涤纶线间断褥式缝合,将适当型号的人工瓣环固定于三尖瓣环上,使扩大的瓣环缩小恢复瓣膜关闭的功能。3.数据采集:术前所有受检者接受各项入院常规实验室(胸部X线摄片、常规心电图、传统二维超声心动图等)以及血生化检查。术前分别采集可用于三维超声心动图及组织多普勒应变和应变率成像方法分析的右心室相关超声图像及信息,保存于相应工作站用于后续进一步研究、分析。术后3个月随访,复查传统二维超声心动图及上述之三维超声心动图及多普勒成像技术检查,检查方法同术前。对于所保存的图像和数据分别利用4D-RV function和Q-Lab专用软件测量及计算术前及术后右心室舒张末、收缩末容积及右心室射血分数(RVEDV、RVESV、RVEF)及右心室相应各节段收缩期峰值应变(根据右心室游离壁及室间隔基底段、中间段及心尖段收缩期峰值应变ε曲线测量各段应变值)。1.4统计学方法:采用SPSS 13.0统计软件统计数据。计量资料以算术平均数士标准差的形式表现,计量资料采用t检验,等级资料和非时间相关事件分析采用χ~2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。参数之间的相关分析采用Pearson相关分析。结果:1.所有患者术后均顺利出院,无重大围手术期并发症。术后随访3个月。中度反流组及重度反流组患者术后肺动脉收缩压较术前减小。接受三尖瓣成形手术患者术后3个月三尖瓣瓣环均有不同程度减小。所有患者术后3个月复查超声心动图提示:轻微或无明显三尖瓣反流8例,轻度三尖瓣反流21例,中度三尖瓣反流4例(其中2例为术前中度反流组未行三尖瓣成形术,2例为行De Vega三尖瓣成形术病例)。所有患者术后3个月心功能(NYHA标准)均恢复至Ⅰ-Ⅱ级。2.术前中度反流组、重度反流组RVEDV、RVESV较轻度组及对照组增大,RVEF值减小。术后3个月,中度反流组、重度反流组病例的RVEDV、RVESV较术前明显减小,RVEF相应提高。3.术前中度反流组、重度反流组右心室游离壁基底段收缩期最大应变较轻度反流组及对照组明显降低。术后3个月,所有接受TVP患者右心室游离壁基底段收缩峰值应变较术前明显提高。4.De Vega成形法和加用人工成形环成形法两者术后短期疗效无显著差别,两者术后均表现出右心室容积减小,右心室游离壁基底段相应收缩期最大应变提高。结论:1.功能性三尖瓣关闭不全患者右心功能受损,右室容量(尤其是中度、重度关闭不全患者)较正常人显著增加,右心室游离壁(主要是游离壁基底段)相应收缩期最大应变随着功能性三尖瓣关闭不全的程度加重而明显减低,右心功能下降。在纠正左心相应瓣膜病变的同时,对于功能性三尖瓣关闭不全的正确干预,能有效地改善手术后患者的右心功能,影响患者长期预后。2.实时三维超声心动图(RT-3DE)以及应变和应变率成像(SRI)技术能准确定量评估功能性三尖瓣关闭不全患者的右心功能,为临床全面了解患者心功能及病情估价、治疗决策、疗效和预后判断提供重要依据,有望成为右心功能测定的常规方法。3.De Vega法和人工瓣膜成形环固定术两种三尖瓣成形方法对于患者术后早期右心室功能的恢复有积极的作用,两者术后早期疗效无显著差异。4.实时三维超声心动图及应变和应变率成像技术能分别从整体和局部反映右心室收缩、舒张功能变化,操作简便,有望在临床工作中更进一步应用、推广。