研究背景和目的急性胰腺炎是临床上非常常见的一种疾病,具有起病急、病情重、进展迅速、并发症多、病死率高等特点。在急性胰腺炎的整个病程中,有两个死亡高峰,第一个为病程早期,因胰腺局部炎症引发的全身炎症反应综合征导致多器官功能障碍,甚至多器官功能衰竭,从而造成病人死亡,第二个死亡高峰为病程后期,主要原因为胰腺及胰周组织的各种局部并发症,以及合并感染,特别是多重耐药菌的感染造成病人死亡。在急性胰腺炎后期局部并发症中,包裹性坏死（Walled-off necrosis,WON）是最常见、也是最难处理的一种并发症,如果患者发生包裹性坏死合并感染（infected walled-off necrosis,i WON）,死亡率会明显上升。针对i WON的治疗,从最初的开腹清创引流术到现在的内镜及腹腔镜等微创技术,医学界提出了各种各样的治疗方法。经过近几十年的发展,形成了以“Step-up approach”为标准的治疗策略。虽然有各种各样的术式来治疗i WON,但对于急性胰腺炎后期广泛坏死伴感染的患者,目前仍以传统开腹清创引流手术为主。但传统开腹清创引流手术有着不可避免的缺点,如创伤大、死亡率高、并发症发生率高、住院时间长、费用昂贵等,针对此类不得不面对开腹清创手术的患者,结合目前世界上主流的治疗方式,我们团队创造性地提出了视频辅助下多入路、小切口清创引流术（A minimal-access video-assisted retroperitoneal and/or transperitoneal debridement,MAVRTD）,并通过术后持续灌注冲洗引流的方式,来治疗重症急性胰腺炎后期坏死组织伴感染的难题。MAVRTD结合了微创理念、视频辅助清创的手段,以及开腹清创彻底的优点,并且成功避免了他们各自所存在的不足。对于重症急性胰腺炎后期广泛坏死伴感染的治疗方式上,MAVRTD是传统开腹清创引流术的良好改进,为患者及医护人员提供了新的选择。在外科治疗坏死性胰腺炎的历史中,术后冲洗引流已经存在很多年了。已有的证据表明,术后局部灌洗治疗不仅可以减少细菌、内毒素、胰蛋白酶、磷脂酶A2等生物活性物质,而且可以冲洗出残留的坏死组织碎片,保持坏死腔的清洁,促进创面的愈合。但是,截至现在为止,没有研究来探讨术后冲洗时机、冲洗方式等对i WON预后的影响。针对以上两个问题,本文开展论证MAVRTD在治疗急性胰腺炎广泛坏死伴感染患者中的安全性及有效性,比较分析早期术后灌注冲洗引流和晚期术后灌注冲洗引流对急性胰腺炎后期i WON患者预后的影响。研究方法本文分为两部分,第一部分是通过前瞻性临床研究来论证MAVRTD的安全性和有效性。第二部分是通过回顾性分析既往病人的数据,来确定术后灌注冲洗引流的时机。（1）前瞻性研究采用单中心、单臂研究的方式,对陆军军医大学大坪医院自2018年6月25日至2020年11月12日期间住院的95名急性胰腺炎合并胰腺及胰周组织坏死的病人进行筛选,对采用增强CT结合实验室检查诊断为广泛坏死伴感染的患者实施MAVRTD治疗,并于术后进行持续的灌注冲洗引流,出院后随访6个月。此项临床实验于2018年7月5日在中国临床实验注册中心完成注册（注册号No.Chi CTR1800016950）,并已通过陆军军医大学大坪医院伦理委员会审查（医研伦审2018第17号）。（2）回顾性研究统计了2016年4月至2019年9月在陆军军医大学大坪医院肝胆外科住院的i WON患者。将接受双入路小切口清创引流术,并术后采用0.9%的Na Cl经引流管进行持续灌注冲洗的患者纳入筛选流程。根据患者术后开始进行灌注冲洗的时间,将患者分为早期组（≤72h）和晚期组（＞72h）,通过比较两组间死亡率、并发症发生率、再手术率、及住院时间的差异等,探讨i WON最佳的术后灌注冲洗引流时机。干预方式（1）对于前瞻性研究主要的干预方式为手术术式,MAVRTD的大致过程如下所述:根据患者脓腔分布,选择2–3个体表投影点最接近广泛坏死病灶的小切口,并在视频辅助系统的帮助下,对坏死腔实施彻底清创。术后将大口径的引流管经过腹壁路径和/或腹膜后路径交叉放置在脓腔内,并于术后进行持续的灌注冲洗引流。（2）回顾性研究不需要施加干预措施。主要评估指标（1）安全性和有效性的评估:有效性的评估指标是在MAVRTD后28天内,经增强CT复查,坏死腔的大小缩小不低于75%（在横径和/或前后径上）,以及败血症或器官功能障碍的表现有了明显的临床改善。安全性的评估指标是术后或随访期间,未发生主要的并发症或因手术因素造成病人死亡。（2）冲洗时机的评估:通过死亡率、并发症发生率、再手术率、住院天数等数据的统计分析,比较两组间的差异,并通过统计检验显著性差异,分析得出优势组。实验结果（1）安全性和有效性评估的结果:总共筛选入组并实施手术21人（年龄42.9±11.7岁,女性10人,占47.6%）,达到有效性标准的患者共有14人,占66.7%,没有病人因感染坏死进行再次清创。在安全性的评价方面,6名病人发生主要并发症,并发症发生率为28.6%,1名病人因反复出血于院内死亡。其余病人未发生主要并发症。（2）冲洗时机统计分析的结果:共有24例患者（男性14例[58.3%],女性10例[41.7%]）被筛选入组。早期组（18/24,75.0%）和晚期组（6/24,25.0%）患者在性别、年龄、MCTSI、发病时间、术前ICU诊治病史等方面无明显差异。两组在术后的死亡率上面没有差异。但是,两组在新发器官衰竭（早期组,2/18,11.1%,VS,晚期组,3/6,50%）、腹腔出血（早期组,0,VS,晚期组,1/6,16.7%）、肠瘘（早期组,3/18,16.6%,VS,晚期组,2/6,33.3%）、胰瘘（早期组,2/18,11.1%,VS,晚期组,2/6,33.3%）、新发糖尿病（早期组,0,VS,晚期组,1/6,16.7%）等并发症发生率方面存在差异,且早期开始冲洗组有着更短的术后住院时间（早期组,中位数39.5天,VS,晚期组,中位数86.5天）。研究结论（1）安全性和有效性评估的结论:MAVRTD并术后持续灌注冲洗引流治疗重症急性胰腺炎后期广泛坏死伴感染是有效的,其并发症发生率低,可明显提高广泛坏死伴感染患者的临床预后,为此类患者提供了一个可选择的手术方式。（2）冲洗时机的统计分析结论:此项回顾性研究表明,术后早期（≤72h）开始局部冲洗引流可明显降低坏死性胰腺炎的并发症发生率,缩短住院时间。明显较晚期开始冲洗（＞72h）的效果好。