论文部分内容阅读
【中图分类号】R681.53【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
摘要
目的 探讨经椎间盘硬膜外注射的麻醉剂与激素联用与单用麻醉剂的效果差异，并评价了近期和远期疗效。方法 腰椎间盘源性疼痛的患者依据治疗方法分为观察组63例：利多卡因+倍他米松；对照组61例：利多卡因+生理盐水。结果 观察组总体疗效优良率与对照组相当（P>0.05）。初次治疗后观察组视觉模拟评分（ VAS） 评分低于对照组（ P<0. 05），6个月 及12 个月时则无显著差异（P>0.05）。在治疗后、6个月及12个月时，脊柱功能评分（JOA评分）两组均无显著差异（P>0.05）。结论 利多卡因联用倍他米松经椎间孔硬膜外注射并未取得比单用利多卡因更好的疗效，单用利多卡因经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘源性疼痛患者的近期疗效显著，远期疗效稳定。
关键词 腰椎间盘突出症；经椎间孔硬膜外注射；利多卡因；倍他米松
腰椎间盘突出症是常见的导致慢性腰腿疼痛病因之一，发生的主要原因是患者腰椎间盘退行性变性，纤维环破裂，突出的髓核刺激和压迫神经根及马尾神经[1]。手术治疗损伤较大，并发症多，费用高，并且对于高龄人群，往往合并全身性疾病，风险较高。对于急重症患者采用手术治疗外，大多数可以采用保守治疗。目前经椎间孔硬膜外注射是一种常用的非开放手术治疗方法，国内外报告临床疗效均较好[2]。本研究探讨了经椎间盘硬膜外注射的药物种类，利多卡因联用倍他米松与单用利多卡因进行对比，并评价了近期和远期疗效。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 2012年6月至2014年1月我院接受治疗的椎间盘源性腰腿疼痛的老年患者124例，其中男性72例，女52例，年龄39-65[平均（51.6±10.5）]岁，利多卡因+倍他米松组（观察组）63例，利多卡因+生理盐水组（对照组）61例。两组性别比例、年龄、发病情况、疼痛程度、体质指数（ BMI）及病变位置差异均无统计学意义，具有可比性。患者治疗前均常规行腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线、腰椎CT及MR检查，确诊为腰椎间盘突出症，同时排除腰椎结核、马尾神经瘤、椎弓峡部裂、脊柱滑脱、强直性脊柱炎、梨状肌综合征等需与之相鉴别的疾病。
1. 2 治疗方法及评价标准 两组患者均在同一组医师指导下进行治疗。患者俯卧于手术床上，常规消毒铺单后，在C臂X线引导下取拟阻滞腰椎节段椎弓根投影中点为进针点，推注0.2ml碘普罗胺注射液造影，充分显示穿刺部位及神经根走形方向，观察组患者先后注入1%利多卡因1.5ml及倍他米松0.5ml（3mg），对照组患者先后注入1%利多卡因1.5ml及生理盐水0.5ml。两组患者术后均绝对卧床24小时后开始功能锻炼，术后1年避免重体力劳动。疼痛程度评估采用疼痛视觉模拟评分（ VAS评分）。患者大体治疗效果评估采用Macnab 疗效评定标准，将疗效分为优、良、中、差4 个等级。患者脊柱功能情况采用日本骨科学会脊柱功能评分（JOA评分）。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19. 0 软件进行统计分析。计量资料以x±s 表示，两组资料比较采用t 检验。计数资料使用百分比表示，采用χ2检验。
2 结果
2. 1 临床疗效 两组患者12个月内总体需要注射治疗次数及临床疗效大体相当，P值均大于0.05。见表1。
2. 2 两组患者治疗前后VAS评分 比较两组患者第一次治疗前VAS评分差异无统计学意义（ P>0. 05）。治疗后短期内观察组VAS评分与对照组VAS评分差异有统计学意义（P<0.05），6 及12 个月时差异均无统计学意义（ P>0. 05）。见表2。
2. 3 两组患者治疗前后JOA评分 比较两组患者第一次治疗前JOA 评分，差异无统计学意义（ P>0. 05）。治疗后、6 月及12 个月，观察组JOA评分与对照组差异也均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
随着经济发展及人口老龄化，腰椎间盘突出产生的腰腿疼痛正以不可控制的速度增长，是导致带残生存的头号原因，使社会医疗承受巨大经济压力[3-5]。大约有5%-15%腰椎间盘突出患者接受了开放手术治疗，然而据脊柱患者疗效研究（The Spine Patient Outcomes Research Trial ，SPORT）评估报告了腰椎间盘手术的临床和成本效益，在具有手术指征的患者中，开放手术大约有25%的失败率[6-8]。由于存在许多并存因素，手术并不适合所有椎间盘突出的患者，尤其是早期患者。大约80%～90%的患者经保守治疗后，病情能得到缓解或者痊愈。若保守治疗无效，方考虑手术治疗。硬膜外注射是一种廉价的非开放手术治疗手段，目前已经广泛应用于临床。
硬膜外注射分为经骶管、经椎板间和经椎间孔三种途径，其中经椎间孔途径硬膜外注射的患者症状缓解率更高，成为一种较为常用的硬膜外注射途径[2]。目前国内外对于经椎间孔硬膜外注射药物的种类尚存在争议性，激素注射可以控制局部炎症刺激缓解疼痛，麻醉剂注射可以在局部产生麻醉和松解作用，是否需两者联用，还是只需单用麻醉剂或者激素，目前仍无定论。Ng L等[9]研究比较了经椎间孔甲强龙注射组和经椎间孔布比卡因注射组，两者治疗后症状均有改善，但是结果无显著性差异。Manchikanti L等[10]研究比较了联用组与单用麻醉剂组，随访2年，两组改善程度均相当，差异无统计学意义。
本研究采用利多卡因+倍他米松经椎间孔硬膜外注射作为观察组，利多卡因+生理盐水经椎间孔硬膜外注射作为对照组，患者一般情况无统计学差异，可以进行比较。观察组与对照组在接收初始注射后，若症状缓解后又出现，则需要再次注射，若连续2次注射均无反应者，则记为疗效等级差并停止注射治疗，每次治疗后评价均应在缓解期内进行。两组1年内总体需要注射次数并无显著性差异（P>0.05）。在疗效优、良、中、差四个等级及总体有效率上，也均无显著性差异（P>0.05），表明两组临床效果相近。比较两组疼痛视觉模拟评分（ VAS评分），两组经过注射治疗后评分均下降，表明症状都有所改善，观察组在初次治疗后略有优势（P<0.05），在6个月及12个月时两组并无显著性差异（P>0.05）。两组在经过注射治疗后辅以功能锻炼，比较脊柱功能评分（JOA评分），在治疗后、6个月及12个月时，均较治疗前有明显提高，且治疗后两组均无差异（P>0.05）。 本研究表明对于治疗腰椎间盘突出症，经椎间孔硬膜外联合注射利多卡因与倍他米松并不比单用利多卡因效果上具有优势，单用麻醉剂经椎间孔硬膜外注射可取得与激素联用相当的效果，减少了经椎间孔硬膜外注射药物种类，节约了操作时间，降低了治疗成本，治疗后再辅以功能锻炼，获得更佳的临床效果。综上，经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症，并不一定需要麻醉剂与激素联用，单用利多卡因经椎间孔硬膜外注射治疗椎间盘突出症，近期和远期疗效均非常显著，值得推广。
4. 参考文献
1. Ogbonnaya S， Kaliaperumal C， Qassim A， et al. Outcome of nucleoplasty in patients with radicular pain due to lumbar intervertebral disc herniation[J]. Journal of natural science， biology， and medicine， 2013， 4（1）： 187.
2. Manchikanti L， Singh V， Cash K A， et al. A randomized， double-blind， active-control trial of the effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in disc herniation[J]. Pain physician， 2014， 17： E61-E74.
3. Hoy D， Brooks P， Blyth F， et al. The epidemiology of low back pain[J]. Best practice & research Clinical rheumatology， 2010， 24（6）： 769-781.
4. Martin B I， Deyo R A， Mirza S K， et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems[J]. Jama， 2008， 299（6）： 656-664.
摘要
目的 探讨经椎间盘硬膜外注射的麻醉剂与激素联用与单用麻醉剂的效果差异，并评价了近期和远期疗效。方法 腰椎间盘源性疼痛的患者依据治疗方法分为观察组63例：利多卡因+倍他米松；对照组61例：利多卡因+生理盐水。结果 观察组总体疗效优良率与对照组相当（P>0.05）。初次治疗后观察组视觉模拟评分（ VAS） 评分低于对照组（ P<0. 05），6个月 及12 个月时则无显著差异（P>0.05）。在治疗后、6个月及12个月时，脊柱功能评分（JOA评分）两组均无显著差异（P>0.05）。结论 利多卡因联用倍他米松经椎间孔硬膜外注射并未取得比单用利多卡因更好的疗效，单用利多卡因经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘源性疼痛患者的近期疗效显著，远期疗效稳定。
关键词 腰椎间盘突出症；经椎间孔硬膜外注射；利多卡因；倍他米松
腰椎间盘突出症是常见的导致慢性腰腿疼痛病因之一，发生的主要原因是患者腰椎间盘退行性变性，纤维环破裂，突出的髓核刺激和压迫神经根及马尾神经[1]。手术治疗损伤较大，并发症多，费用高，并且对于高龄人群，往往合并全身性疾病，风险较高。对于急重症患者采用手术治疗外，大多数可以采用保守治疗。目前经椎间孔硬膜外注射是一种常用的非开放手术治疗方法，国内外报告临床疗效均较好[2]。本研究探讨了经椎间盘硬膜外注射的药物种类，利多卡因联用倍他米松与单用利多卡因进行对比，并评价了近期和远期疗效。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 2012年6月至2014年1月我院接受治疗的椎间盘源性腰腿疼痛的老年患者124例，其中男性72例，女52例，年龄39-65[平均（51.6±10.5）]岁，利多卡因+倍他米松组（观察组）63例，利多卡因+生理盐水组（对照组）61例。两组性别比例、年龄、发病情况、疼痛程度、体质指数（ BMI）及病变位置差异均无统计学意义，具有可比性。患者治疗前均常规行腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线、腰椎CT及MR检查，确诊为腰椎间盘突出症，同时排除腰椎结核、马尾神经瘤、椎弓峡部裂、脊柱滑脱、强直性脊柱炎、梨状肌综合征等需与之相鉴别的疾病。
1. 2 治疗方法及评价标准 两组患者均在同一组医师指导下进行治疗。患者俯卧于手术床上，常规消毒铺单后，在C臂X线引导下取拟阻滞腰椎节段椎弓根投影中点为进针点，推注0.2ml碘普罗胺注射液造影，充分显示穿刺部位及神经根走形方向，观察组患者先后注入1%利多卡因1.5ml及倍他米松0.5ml（3mg），对照组患者先后注入1%利多卡因1.5ml及生理盐水0.5ml。两组患者术后均绝对卧床24小时后开始功能锻炼，术后1年避免重体力劳动。疼痛程度评估采用疼痛视觉模拟评分（ VAS评分）。患者大体治疗效果评估采用Macnab 疗效评定标准，将疗效分为优、良、中、差4 个等级。患者脊柱功能情况采用日本骨科学会脊柱功能评分（JOA评分）。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19. 0 软件进行统计分析。计量资料以x±s 表示，两组资料比较采用t 检验。计数资料使用百分比表示，采用χ2检验。
2 结果
2. 1 临床疗效 两组患者12个月内总体需要注射治疗次数及临床疗效大体相当，P值均大于0.05。见表1。
2. 2 两组患者治疗前后VAS评分 比较两组患者第一次治疗前VAS评分差异无统计学意义（ P>0. 05）。治疗后短期内观察组VAS评分与对照组VAS评分差异有统计学意义（P<0.05），6 及12 个月时差异均无统计学意义（ P>0. 05）。见表2。
2. 3 两组患者治疗前后JOA评分 比较两组患者第一次治疗前JOA 评分，差异无统计学意义（ P>0. 05）。治疗后、6 月及12 个月，观察组JOA评分与对照组差异也均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
随着经济发展及人口老龄化，腰椎间盘突出产生的腰腿疼痛正以不可控制的速度增长，是导致带残生存的头号原因，使社会医疗承受巨大经济压力[3-5]。大约有5%-15%腰椎间盘突出患者接受了开放手术治疗，然而据脊柱患者疗效研究（The Spine Patient Outcomes Research Trial ，SPORT）评估报告了腰椎间盘手术的临床和成本效益，在具有手术指征的患者中，开放手术大约有25%的失败率[6-8]。由于存在许多并存因素，手术并不适合所有椎间盘突出的患者，尤其是早期患者。大约80%～90%的患者经保守治疗后，病情能得到缓解或者痊愈。若保守治疗无效，方考虑手术治疗。硬膜外注射是一种廉价的非开放手术治疗手段，目前已经广泛应用于临床。
硬膜外注射分为经骶管、经椎板间和经椎间孔三种途径，其中经椎间孔途径硬膜外注射的患者症状缓解率更高，成为一种较为常用的硬膜外注射途径[2]。目前国内外对于经椎间孔硬膜外注射药物的种类尚存在争议性，激素注射可以控制局部炎症刺激缓解疼痛，麻醉剂注射可以在局部产生麻醉和松解作用，是否需两者联用，还是只需单用麻醉剂或者激素，目前仍无定论。Ng L等[9]研究比较了经椎间孔甲强龙注射组和经椎间孔布比卡因注射组，两者治疗后症状均有改善，但是结果无显著性差异。Manchikanti L等[10]研究比较了联用组与单用麻醉剂组，随访2年，两组改善程度均相当，差异无统计学意义。
本研究采用利多卡因+倍他米松经椎间孔硬膜外注射作为观察组，利多卡因+生理盐水经椎间孔硬膜外注射作为对照组，患者一般情况无统计学差异，可以进行比较。观察组与对照组在接收初始注射后，若症状缓解后又出现，则需要再次注射，若连续2次注射均无反应者，则记为疗效等级差并停止注射治疗，每次治疗后评价均应在缓解期内进行。两组1年内总体需要注射次数并无显著性差异（P>0.05）。在疗效优、良、中、差四个等级及总体有效率上，也均无显著性差异（P>0.05），表明两组临床效果相近。比较两组疼痛视觉模拟评分（ VAS评分），两组经过注射治疗后评分均下降，表明症状都有所改善，观察组在初次治疗后略有优势（P<0.05），在6个月及12个月时两组并无显著性差异（P>0.05）。两组在经过注射治疗后辅以功能锻炼，比较脊柱功能评分（JOA评分），在治疗后、6个月及12个月时，均较治疗前有明显提高，且治疗后两组均无差异（P>0.05）。 本研究表明对于治疗腰椎间盘突出症，经椎间孔硬膜外联合注射利多卡因与倍他米松并不比单用利多卡因效果上具有优势，单用麻醉剂经椎间孔硬膜外注射可取得与激素联用相当的效果，减少了经椎间孔硬膜外注射药物种类，节约了操作时间，降低了治疗成本，治疗后再辅以功能锻炼，获得更佳的临床效果。综上，经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症，并不一定需要麻醉剂与激素联用，单用利多卡因经椎间孔硬膜外注射治疗椎间盘突出症，近期和远期疗效均非常显著，值得推广。
4. 参考文献
1. Ogbonnaya S， Kaliaperumal C， Qassim A， et al. Outcome of nucleoplasty in patients with radicular pain due to lumbar intervertebral disc herniation[J]. Journal of natural science， biology， and medicine， 2013， 4（1）： 187.
2. Manchikanti L， Singh V， Cash K A， et al. A randomized， double-blind， active-control trial of the effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in disc herniation[J]. Pain physician， 2014， 17： E61-E74.
3. Hoy D， Brooks P， Blyth F， et al. The epidemiology of low back pain[J]. Best practice & research Clinical rheumatology， 2010， 24（6）： 769-781.
4. Martin B I， Deyo R A， Mirza S K， et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems[J]. Jama， 2008， 299（6）： 656-664.