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摘 要 目的：探讨影响维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化的相关因素。方法： 回顾性分析2010年10月～2013年6月在我院治疗的60例维持性腹膜透析患者的临床资料，按照透析过程中血压控制情况分为血压正常组（36例）和血压不正常组（24例），对维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化的相关因素进行单因素及多因素分析。结果：血压正常组与血压不正常组在年龄、性别比、腹膜透析时间、透析液交换量、残余尿量、血红蛋白、血清K+、血清Na+、促红细胞生成素用量差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。血压不正常组的血清白蛋白（30.1±1.1）g/L小于血压正常组的（33.8±1.3）g/L，t=11.465，P=0.000<0.05，具有统计学意义。单因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白等与腹膜透析患者血压变化有关。多因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为腹膜透析患者血压变化的独立危险因素。结论：腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为影响着维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化。
关键词：维持性腹膜透析；血压；相关因素
随着人们生活方式的改变，高血压、糖尿病等疾病的发病率越来越高，相应的肾脏疾病亦同时增高，维持性腹膜透析是一种经济有效的肾脏替代治疗，已渐渐成为我国ESRD治疗的首选方式[1,2]。心血管疾病(CVD)是慢性肾脏疾病患者的主要并发症及死亡原因，在其他人群中，高血压一直被公认为心血管疾病危险因子之一，但在维持性腹膜透析患者中，高血压与心血管疾病之间的关系没有明确的认定[3,4]。国内外对于维持性腹膜透析患者的血压状况及相关因素研究较少，而且对维持性腹膜透析患者在透析中血压变化研究缺乏整体性[5]，因此，本文从整体性探讨维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化的相关因素，为维持性腹膜透析患者治疗提供充分的依据。
1 资料和方法
1.1 资料选择
研究对象为2010年10月～2013年6月在我院治疗的维持性血液透析患者，所有患者符合入选标准：①均为各类终末期肾病成年患者；②维持性血液透析周期大于3个月；③排除不能正常测量血压及精神意识不正常患者，并排除患有脑血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症患者； ④本研究取得患者及其家属同意。入选患者共60例，男性35例，女性25例，年龄28～81岁，平均年龄（49.4±9.3）岁，原发病：慢性肾小球疾病32例，高血压肾病14例，糖尿病肾病10例，红斑狼疮性肾病4例。腹膜透析时间为3～49个月，平均腹膜透析时间为（20.3±5.2）个月。所有患者均采用标准的CAPD方式，每日交换透析液量6~8 L，根据病情及超率量，在专业医师人员指导下调整透析处方。
1.2 研究方法
所有患者均于每周连续3天清晨测量血压，求1个月内血压（共计12次）的平均值，作为观察指标，血压测量有专业医护人员操作，患者处于放松状态，安静休息15min，采用标准袖带式电子血压计测量右臂坐位血压，根据2005年中国高血压防治指南标准，标准血压为SBP140mmHg，DBP 90mmHg，1个月内平均血压值在标准血压偏差10mmHg范围内均视为血压控制良好，分为血压正常组，超过标准血压10mmHg视为血压控制不佳，分为血压不正常组。
1.3 观察指标
①生化指标测定：取患者空腹静脉血，采用BK26-CX5PRO生化分析仪测定血白蛋白、尿素氮、血红蛋白)、肌酐、血清K+、Na+等生化指标。②KT/V的计算：收集24 h腹透液及尿液，记总量并测定尿素及肌酐浓度，同时测血中尿素及肌酐浓度，测身高、体重；KT/V=(腹透尿素清除率+残肾尿素清除率)/尿素分布容积×周透析天数。其中，V为尿素分布容积。③快速腹膜平衡实验：测4 h透析液糖、肌酐，血糖和血肌酐，计算腹透液肌酐/血肌酐，判断腹膜转运类型。D/P4肌酐值为0.34~0.49（低转运），0.50~0.64（低平均转运），0.65~0.81（高平均转运），0.83~1.03（高转运）。
1.4统计学分析方法
采用spss13.0软件分析，计量资料以（x¯±s）表示，用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者临床资料对比
血压正常组与血压不正常组在年龄、性别比、腹膜透析时间、透析液交换量、残余尿量、血红蛋白、血清K+、血清Na+、促红细胞生成素用量差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。血压不正常组的血清白蛋白（30.1±1.1）g/L小于血压正常组的（33.8±1.3）g/L，t=11.465，P=0.000<0.05，具有统计学意义。见表1和表2。
表1 两组患者临床资料对比情况
组别 血压正常组 血压不正常组 t或χ2 P
例数 36 24 - -
年龄（岁） 48.2±7.4 50.7±10.1 1.107 0.137
性別比（男/女） 20/16 15/9 0.286 0.593
腹膜透析时间（月） 18.5±9.2 20.9±8.7 1.011 0.158
透析液交换量（L/d） 6.8±1.10 6.9±1.11 0.344 0.366
残余尿量（ml） 397±112 403±95 0.216 0.415
血清白蛋白(g/L) 33.8±1.3 30.1±1.1 11.465 0.000
血红蛋白(g/L) 93±11 90±9 1.110 0.136
血清K+(mmol/L) 4.2±0.4 4.1±0.3 1.044 0.151
血清Na+ (mmol/L) 140±13 136±11 1.239 0.110
促红细胞生成素用量（u/周） 5103±908 5072±1162 0.116 0.454
2.2维持性腹膜透析患者血压变化的单因素分析
将维持性腹膜透析患者血压变化的单因素进行分析，结果显示，腹膜转运特性为高转运、每日残余尿量少于400 ml、低血清白蛋白、定期回医院随访次数等与腹膜透析患者血压变化有关，见表2。
表2 维持性腹膜透析患者血压变化的单因素分析
组别 血压正常组 血压不正常组 t或χ2 P
例数 36 24 - -
高转运 4（11.11） 11（45.83） 9.259 0.002
KT/V大于1.5 25（69.44） 18（75.00） 0.219 0.640
残余尿量小于400ml/d 6（16.67） 10（41.67） 4.602 0.032
血红蛋白小于100g/L 10（27.78） 5（20.83） 0.370 0.543
血清白蛋白小于30 g/L 4（11.11） 8（33.33） 4.444 0.035
促红细胞生成素使用 30（83.33） 19（9.17） 0.167 0.683
抗高血压药多于3种 12（33.33） 9（37.50） 0.110 0.740
糖尿病 14（38.89） 11（45.83） 0.286 0.593
随访大于4次/月 26（72.22） 10（41.67） 5.602 0.018
2.3维持性腹膜透析患者血压变化的多因素分析
将维持性腹膜透析患者血壓变化的多因素进行分析，结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为腹膜透析患者血压控制欠佳的独立危险因素。见表3。
表3 维持性腹膜透析患者血压变化的多因素Logistic回归分析
项目 高转运 随访大于4次/月 血清白蛋白小于30 g/L
参考估计 0.523 0.052 0.89
标准误差 0.214 0.016 0.252
OR值 1.632 1.053 2.487
P 0.014 0.024 0.003
3讨论
高血压是持续性血液透析的常见并发症之一，而肾功能不全、尿毒症的患者90%左右有不同程度高血压，血液透析患者死亡病例中有半数死于心血管并发症，而且高血压则是其重要危险因素之一[6]。在维持性腹膜透析过程中，患者的血压出现变化的原因主要有超滤过多过快，造成患者体内血液循环的血液供应不做；患者的自主神经系统产生病变，引起体内血压变化；维持性腹膜透析患者自身存在着营养不良、心血管改变、贫血等情况，引起血压不稳产生变化；在维持性腹膜透析过程中，患者服用了抗高血压药物，或者患者肾素－血管紧张素系统、交感神经系统敏感性激活，引发一系列血压变化。血压产生变化，往往直接影响着维持性腹膜透析的进行，进而对透析的有效性产生影响，从而影响患者的治疗。
一直以来，腹膜透析被认为利于控制水肿、高血压的出现。从而，在临床治疗过程中，维持性腹膜透析患者不出现水肿时，常鼓励患者多进食，忽略钠盐和水的补充。有文献报道[7]，在维持性腹膜透析过程早期中，患者体内已经处于容量过多的亚临床状态。当维持性腹膜透析患者出现高血压症状，停止使用降压药后，通过控制钠盐的摄入量，大部分患者血压可以维持在正常水平范围内。因此，应该严格地、合理地控制维持性腹膜透析患者钠盐、水摄入量。本文研究显示，血压正常组与血压不正常组在年龄、性别比、腹膜透析时间、透析液交换量、残余尿量、血红蛋白、血清K+、血清Na+、促红细胞生成素用量差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。单因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白等与腹膜透析患者血压变化有关。腹膜高转运能降低腹膜超滤能力，增加蛋白丢失能力，容易给患者造成营养不良，另外会促进体内葡萄糖的吸收，引发高胰岛素血症的出现，进而形成动脉硬化，加重患者的血压变化。因此，定期回医院对患者的腹膜转运特性进行评估的意义重大。从多因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为腹膜透析患者血压变化的独立危险因素，进一步说明，定期评估腹膜转运特性，控制血清白蛋白，有利于维持性腹膜透析的血压控制。
综述所述，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为影响着维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化，及时有效地对腹膜转运特性为高转运、低血清白蛋白进行监测，与患者沟通，做好患者按时回医院随访，这些措施能有效地控制维持性腹膜透析的血压变化，减少心血管并发症的发生。
参考文献
[1]《维持性腹膜透析》专家协作组.维持性腹膜透析共识[J].中华肾脏病杂志,2006,22(8):513-516.
[2]桂志红,王会玲,张金元等.营养不良-炎症评分评估和判断维持性腹膜透析患者的营养不良-微炎症状态[J].中国血液净化,2010,09(10):529-533.
[3]杨继红,程李涛,顾玥等.老年腹膜透析患者血压昼夜变化的观察[J].中华老年医学杂志,2007,26(12):908-911.
[4]林静,丁小强,吉俊等.慢性肾脏病患者高血压现状的横断面调查[J].中华肾脏病杂志,2009,25(11):827-831.
[5]王碧飞,刘冠贤,周再生等.腹膜透析患者血压控制不佳的相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(8):397-399.
[6]王刚,尹乐,刘文虎等.维持性血液透析与腹膜透析患者血压变异性比较[J].临床和实验医学杂志,2013,12(12):914-916,919.
[7]蔡楚丹,卢娟娟,卓乐莹等.透析首月的残肾功能及高血压对腹膜透析成功率的影响[J].实用医学杂志,2001,17(11):1042-1043.
关键词：维持性腹膜透析；血压；相关因素
随着人们生活方式的改变，高血压、糖尿病等疾病的发病率越来越高，相应的肾脏疾病亦同时增高，维持性腹膜透析是一种经济有效的肾脏替代治疗，已渐渐成为我国ESRD治疗的首选方式[1,2]。心血管疾病(CVD)是慢性肾脏疾病患者的主要并发症及死亡原因，在其他人群中，高血压一直被公认为心血管疾病危险因子之一，但在维持性腹膜透析患者中，高血压与心血管疾病之间的关系没有明确的认定[3,4]。国内外对于维持性腹膜透析患者的血压状况及相关因素研究较少，而且对维持性腹膜透析患者在透析中血压变化研究缺乏整体性[5]，因此，本文从整体性探讨维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化的相关因素，为维持性腹膜透析患者治疗提供充分的依据。
1 资料和方法
1.1 资料选择
研究对象为2010年10月～2013年6月在我院治疗的维持性血液透析患者，所有患者符合入选标准：①均为各类终末期肾病成年患者；②维持性血液透析周期大于3个月；③排除不能正常测量血压及精神意识不正常患者，并排除患有脑血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症患者； ④本研究取得患者及其家属同意。入选患者共60例，男性35例，女性25例，年龄28～81岁，平均年龄（49.4±9.3）岁，原发病：慢性肾小球疾病32例，高血压肾病14例，糖尿病肾病10例，红斑狼疮性肾病4例。腹膜透析时间为3～49个月，平均腹膜透析时间为（20.3±5.2）个月。所有患者均采用标准的CAPD方式，每日交换透析液量6~8 L，根据病情及超率量，在专业医师人员指导下调整透析处方。
1.2 研究方法
所有患者均于每周连续3天清晨测量血压，求1个月内血压（共计12次）的平均值，作为观察指标，血压测量有专业医护人员操作，患者处于放松状态，安静休息15min，采用标准袖带式电子血压计测量右臂坐位血压，根据2005年中国高血压防治指南标准，标准血压为SBP140mmHg，DBP 90mmHg，1个月内平均血压值在标准血压偏差10mmHg范围内均视为血压控制良好，分为血压正常组，超过标准血压10mmHg视为血压控制不佳，分为血压不正常组。
1.3 观察指标
①生化指标测定：取患者空腹静脉血，采用BK26-CX5PRO生化分析仪测定血白蛋白、尿素氮、血红蛋白)、肌酐、血清K+、Na+等生化指标。②KT/V的计算：收集24 h腹透液及尿液，记总量并测定尿素及肌酐浓度，同时测血中尿素及肌酐浓度，测身高、体重；KT/V=(腹透尿素清除率+残肾尿素清除率)/尿素分布容积×周透析天数。其中，V为尿素分布容积。③快速腹膜平衡实验：测4 h透析液糖、肌酐，血糖和血肌酐，计算腹透液肌酐/血肌酐，判断腹膜转运类型。D/P4肌酐值为0.34~0.49（低转运），0.50~0.64（低平均转运），0.65~0.81（高平均转运），0.83~1.03（高转运）。
1.4统计学分析方法
采用spss13.0软件分析，计量资料以（x¯±s）表示，用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者临床资料对比
血压正常组与血压不正常组在年龄、性别比、腹膜透析时间、透析液交换量、残余尿量、血红蛋白、血清K+、血清Na+、促红细胞生成素用量差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。血压不正常组的血清白蛋白（30.1±1.1）g/L小于血压正常组的（33.8±1.3）g/L，t=11.465，P=0.000<0.05，具有统计学意义。见表1和表2。
表1 两组患者临床资料对比情况
组别 血压正常组 血压不正常组 t或χ2 P
例数 36 24 - -
年龄（岁） 48.2±7.4 50.7±10.1 1.107 0.137
性別比（男/女） 20/16 15/9 0.286 0.593
腹膜透析时间（月） 18.5±9.2 20.9±8.7 1.011 0.158
透析液交换量（L/d） 6.8±1.10 6.9±1.11 0.344 0.366
残余尿量（ml） 397±112 403±95 0.216 0.415
血清白蛋白(g/L) 33.8±1.3 30.1±1.1 11.465 0.000
血红蛋白(g/L) 93±11 90±9 1.110 0.136
血清K+(mmol/L) 4.2±0.4 4.1±0.3 1.044 0.151
血清Na+ (mmol/L) 140±13 136±11 1.239 0.110
促红细胞生成素用量（u/周） 5103±908 5072±1162 0.116 0.454
2.2维持性腹膜透析患者血压变化的单因素分析
将维持性腹膜透析患者血压变化的单因素进行分析，结果显示，腹膜转运特性为高转运、每日残余尿量少于400 ml、低血清白蛋白、定期回医院随访次数等与腹膜透析患者血压变化有关，见表2。
表2 维持性腹膜透析患者血压变化的单因素分析
组别 血压正常组 血压不正常组 t或χ2 P
例数 36 24 - -
高转运 4（11.11） 11（45.83） 9.259 0.002
KT/V大于1.5 25（69.44） 18（75.00） 0.219 0.640
残余尿量小于400ml/d 6（16.67） 10（41.67） 4.602 0.032
血红蛋白小于100g/L 10（27.78） 5（20.83） 0.370 0.543
血清白蛋白小于30 g/L 4（11.11） 8（33.33） 4.444 0.035
促红细胞生成素使用 30（83.33） 19（9.17） 0.167 0.683
抗高血压药多于3种 12（33.33） 9（37.50） 0.110 0.740
糖尿病 14（38.89） 11（45.83） 0.286 0.593
随访大于4次/月 26（72.22） 10（41.67） 5.602 0.018
2.3维持性腹膜透析患者血压变化的多因素分析
将维持性腹膜透析患者血壓变化的多因素进行分析，结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为腹膜透析患者血压控制欠佳的独立危险因素。见表3。
表3 维持性腹膜透析患者血压变化的多因素Logistic回归分析
项目 高转运 随访大于4次/月 血清白蛋白小于30 g/L
参考估计 0.523 0.052 0.89
标准误差 0.214 0.016 0.252
OR值 1.632 1.053 2.487
P 0.014 0.024 0.003
3讨论
高血压是持续性血液透析的常见并发症之一，而肾功能不全、尿毒症的患者90%左右有不同程度高血压，血液透析患者死亡病例中有半数死于心血管并发症，而且高血压则是其重要危险因素之一[6]。在维持性腹膜透析过程中，患者的血压出现变化的原因主要有超滤过多过快，造成患者体内血液循环的血液供应不做；患者的自主神经系统产生病变，引起体内血压变化；维持性腹膜透析患者自身存在着营养不良、心血管改变、贫血等情况，引起血压不稳产生变化；在维持性腹膜透析过程中，患者服用了抗高血压药物，或者患者肾素－血管紧张素系统、交感神经系统敏感性激活，引发一系列血压变化。血压产生变化，往往直接影响着维持性腹膜透析的进行，进而对透析的有效性产生影响，从而影响患者的治疗。
一直以来，腹膜透析被认为利于控制水肿、高血压的出现。从而，在临床治疗过程中，维持性腹膜透析患者不出现水肿时，常鼓励患者多进食，忽略钠盐和水的补充。有文献报道[7]，在维持性腹膜透析过程早期中，患者体内已经处于容量过多的亚临床状态。当维持性腹膜透析患者出现高血压症状，停止使用降压药后，通过控制钠盐的摄入量，大部分患者血压可以维持在正常水平范围内。因此，应该严格地、合理地控制维持性腹膜透析患者钠盐、水摄入量。本文研究显示，血压正常组与血压不正常组在年龄、性别比、腹膜透析时间、透析液交换量、残余尿量、血红蛋白、血清K+、血清Na+、促红细胞生成素用量差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。单因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白等与腹膜透析患者血压变化有关。腹膜高转运能降低腹膜超滤能力，增加蛋白丢失能力，容易给患者造成营养不良，另外会促进体内葡萄糖的吸收，引发高胰岛素血症的出现，进而形成动脉硬化，加重患者的血压变化。因此，定期回医院对患者的腹膜转运特性进行评估的意义重大。从多因素进行分析结果显示，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为腹膜透析患者血压变化的独立危险因素，进一步说明，定期评估腹膜转运特性，控制血清白蛋白，有利于维持性腹膜透析的血压控制。
综述所述，腹膜转运特性为高转运、未定期回医院随访、低血清白蛋白为影响着维持性腹膜透析患者血液透析过程中血压变化，及时有效地对腹膜转运特性为高转运、低血清白蛋白进行监测，与患者沟通，做好患者按时回医院随访，这些措施能有效地控制维持性腹膜透析的血压变化，减少心血管并发症的发生。
参考文献
[1]《维持性腹膜透析》专家协作组.维持性腹膜透析共识[J].中华肾脏病杂志,2006,22(8):513-516.
[2]桂志红,王会玲,张金元等.营养不良-炎症评分评估和判断维持性腹膜透析患者的营养不良-微炎症状态[J].中国血液净化,2010,09(10):529-533.
[3]杨继红,程李涛,顾玥等.老年腹膜透析患者血压昼夜变化的观察[J].中华老年医学杂志,2007,26(12):908-911.
[4]林静,丁小强,吉俊等.慢性肾脏病患者高血压现状的横断面调查[J].中华肾脏病杂志,2009,25(11):827-831.
[5]王碧飞,刘冠贤,周再生等.腹膜透析患者血压控制不佳的相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(8):397-399.
[6]王刚,尹乐,刘文虎等.维持性血液透析与腹膜透析患者血压变异性比较[J].临床和实验医学杂志,2013,12(12):914-916,919.
[7]蔡楚丹,卢娟娟,卓乐莹等.透析首月的残肾功能及高血压对腹膜透析成功率的影响[J].实用医学杂志,2001,17(11):1042-1043.