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摘要：肺动脉瓣狭窄（PS）是一种比较常见的先天性心脏病（先心病），占所有先心病的 7.5% ～ 9.0% ，可单独存在或合并其他心血管畸形。过去这类简单先心病只能行外科手术治疗，随着结构性心脏病介入手术的出现及发展，经皮介入治疗逐渐成为主流，大有替代外科手术的趋势，首例经皮肺动脉瓣球囊扩张术（PBPV）于1982 年实施，经过20 余年的推广，PBPV在我国已经成为非常成熟的技术。PBPV 治疗 PS安全有效但应严格掌握适应证，规范操作可以减少并发症，而假性动脉瘤（PSA）成为其并发症中较常见的并发症之一。我科于2018年4月收治一例PS并侧枝循环形成的患者，患者行PBPV与侧枝血管封堵术后出现假性动脉瘤，现对该病例回顾性的分析，针对护理方面提出切实有效的措施，为今后护理介入术后假性动脉瘤的观察与护理提供有效的参考。
关键词：肺动脉球囊扩张;侧枝血管封堵;假性动脉瘤;护理
经皮肺动脉瓣球囊扩张术（PBPV）主要机制是通过球囊扩张撕裂瓣膜的薄弱部位以解除梗阻。假性动脉瘤（PSA）是血管外存在一个或多个腔隙，内部有血液流动，并经通道（瘤经部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤经部流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内，由于瘤壁没有动脉组织（如中膜或外膜），故称为PSA。现将我科2018年4月的一例PBPV与侧枝血管封堵术后PSA形成病例报告如下：
1、病例介绍
2018年4月17日门诊以“肺动脉瓣狭窄”将患者收治入科。患者主诉：发现心脏杂音15年 ，入院查体发育正常，神志清楚，面色正常，口唇紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心界扩大，心率100次/分，律齐，P2无亢进，胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音，无传导。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，周围血管征阴性。肢端可见紫绀，杵状指（趾），双侧足背动脉搏动良好，对称。门诊彩超提示"先天性心脏病：肺动脉瓣狭窄（重度）三尖瓣轻度反流卵圆孔未闭（右向左分流） "，先心CT：先天性心脏病：内脏、心房正位，左位心。肺动脉瓣及瓣下流出道狭窄。降主动脉体肺侧支血管形成。支气管动脉增宽。心电图：1.窦性心律2.双心室肥厚3.室内传导延迟。
患者入院后完善相关检查，未见明显手术禁忌，于2018.04.23在局麻下行“PBPV+侧枝血管介入封堵”术，术后给予术肢制动、沙袋压迫等处理，术后当天撤除沙袋压迫后伤口周围未见异常，半小时后患者于床上解完小便后伤口出血，护士立即行伤口按压，并协助医生行伤口的重新加压包扎。患者解除制动后，右侧腹股沟穿刺点出现局限性肿块，疼痛感明显。行床旁超声：右侧腹股沟区混合回声区（考虑血肿）。
2、治疗经过
2.1 术前 ①积极完善相关检查（血、尿、粪常规，肝、肾功能，电解质等），胸片，签署各类知情同意书。②术前一日完善术前药物过敏试验，左上肢建立静脉留置针，备皮（尤其是肚脐、会阴部及头发的清洁），标记足背动脉，局麻患者术日可进食半流质饮食。
2.2术中 患者于2018.04.23日在局麻下穿剌右股动、静脉行右心室造影+降主动脉造影+肺动脉瓣球囊扩张+侧枝血管封堵手术，术中先行右室造影，见肺动脉瓣狭窄及主肺动脉狭窄后扩张。扩张两次至25mm。复查跨瓣压差满意。降主动脉造影见降主动脉出1支侧枝血管迂曲入右肺，直径为6mm，然后选择2枚不可控弹簧圈封堵侧枝血管，重复造影示封堵完全，术中经过顺利。
3、护理
3.1、术前宣教
切实做好术前教育： 术前对患者及家属进行认真的教育是非常重要的， 能有效提高治疗和护理的效果， 术前责任护士需用恰当方式向患者和家属介绍手术过程及术后肢体制动的重要意义。提前告知患者出现假性动脉瘤的症状和体征： 如伤口有异样感、疼痛加重或热感增强， 局部可触及肿块质硬等， 一旦有这些情况应立即告知医护人员。本例患者撤除砂袋压迫后排尿因素也是导致伤口出血的重要因素。
3.2伤口的护理
3.2.1、由于包扎绷带掩盖穿刺口，使护士忽略了对术区的直接观察， 导致了没有及时关注到患者伤口出现血肿。为了及时准确观察到术口周围有无血肿、渗血及瘀斑， 观察时应掀开患者衣服， 移开加压的沙袋， 充分暴露术口及周围皮肤。倾听患者主诉，提高警惕，患者早期主诉有穿刺点处疼痛、肿胀、活动障碍时需特别注意，该病例中患者早期就有有不同程度的疼痛、肿胀。
3.2.2、伤口出血的护理，观察伤口情况，判断渗血来源部位，仔细察看伤口无渗血并观察渗血的颜色，判断渗血来源部位。若为静脉渗血，局部包扎，肢体制动;若为动脉渗血，局部徒手压迫20～30min后，如无出血，在穿刺点上放置纱布，再采取弹力绷带压迫。出血量多的情况下，遵医嘱给予补液或补充血容量。
3.3饮食护理
给予患者饮食指导，宜选择富于营养，清淡易消化饮食，因肺动脉球囊扩张与侧枝血管封堵介入治疗手术为局麻手术，全身情况受麻醉药物的影响小，所以禁食时间应该缩短，术前3小时进食半流质，饮食量为平时的70%-80%，不禁水。
4、小结
随着介入手术的逐渐开展，假性动脉瘤已经成为术后常见的并发症。综上所述，假性动脉瘤是可以早期观察，预防及处理的，而且通过及时的处理是可以避免产生严重后果的。通过本病例回顾性的分析，护士早期对于伤口方面的观察及患者的主诉是非常关键的。假性动脉瘤发生后患者的穿刺部位会出现搏动性、痛性囊性血肿且有血管杂音或是震颤 ，所以护士在接收到患者诉伤口疼痛的主诉后，需认真查看患者伤口情况，患者疼痛感受的变化也直接反应了伤口血肿的进展情况。下肢血管B超对假性动脉瘤的诊断率几乎达100%，用超声导引压迫方法治疗假性动脉瘤成功率达80%，故而早期的处理可以达到较好的疗效，避免增加患者的痛苦及住院治疗费用。总之，护士对于介入术后伤口的正确护理在预防介入术后并发症中起到重要作用。
参考文献：
[1]王霄芳，金梅，吴邦骏，等.经皮球囊肺动脉瓣成形术 204 例临床分析.心肺血管病杂志，2011，30：371-374
[2]周红梅，张刚成，尚小珂，彭婷，邓晓娴.肺动脉瓣狭窄行经皮肺动脉瓣球囊扩张治疗52例近期随访分析[J].中國介入心脏病学杂，2014，22（10）：632-636.
关键词：肺动脉球囊扩张;侧枝血管封堵;假性动脉瘤;护理
经皮肺动脉瓣球囊扩张术（PBPV）主要机制是通过球囊扩张撕裂瓣膜的薄弱部位以解除梗阻。假性动脉瘤（PSA）是血管外存在一个或多个腔隙，内部有血液流动，并经通道（瘤经部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤经部流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内，由于瘤壁没有动脉组织（如中膜或外膜），故称为PSA。现将我科2018年4月的一例PBPV与侧枝血管封堵术后PSA形成病例报告如下：
1、病例介绍
2018年4月17日门诊以“肺动脉瓣狭窄”将患者收治入科。患者主诉：发现心脏杂音15年 ，入院查体发育正常，神志清楚，面色正常，口唇紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心界扩大，心率100次/分，律齐，P2无亢进，胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音，无传导。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，周围血管征阴性。肢端可见紫绀，杵状指（趾），双侧足背动脉搏动良好，对称。门诊彩超提示"先天性心脏病：肺动脉瓣狭窄（重度）三尖瓣轻度反流卵圆孔未闭（右向左分流） "，先心CT：先天性心脏病：内脏、心房正位，左位心。肺动脉瓣及瓣下流出道狭窄。降主动脉体肺侧支血管形成。支气管动脉增宽。心电图：1.窦性心律2.双心室肥厚3.室内传导延迟。
患者入院后完善相关检查，未见明显手术禁忌，于2018.04.23在局麻下行“PBPV+侧枝血管介入封堵”术，术后给予术肢制动、沙袋压迫等处理，术后当天撤除沙袋压迫后伤口周围未见异常，半小时后患者于床上解完小便后伤口出血，护士立即行伤口按压，并协助医生行伤口的重新加压包扎。患者解除制动后，右侧腹股沟穿刺点出现局限性肿块，疼痛感明显。行床旁超声：右侧腹股沟区混合回声区（考虑血肿）。
2、治疗经过
2.1 术前 ①积极完善相关检查（血、尿、粪常规，肝、肾功能，电解质等），胸片，签署各类知情同意书。②术前一日完善术前药物过敏试验，左上肢建立静脉留置针，备皮（尤其是肚脐、会阴部及头发的清洁），标记足背动脉，局麻患者术日可进食半流质饮食。
2.2术中 患者于2018.04.23日在局麻下穿剌右股动、静脉行右心室造影+降主动脉造影+肺动脉瓣球囊扩张+侧枝血管封堵手术，术中先行右室造影，见肺动脉瓣狭窄及主肺动脉狭窄后扩张。扩张两次至25mm。复查跨瓣压差满意。降主动脉造影见降主动脉出1支侧枝血管迂曲入右肺，直径为6mm，然后选择2枚不可控弹簧圈封堵侧枝血管，重复造影示封堵完全，术中经过顺利。
3、护理
3.1、术前宣教
切实做好术前教育： 术前对患者及家属进行认真的教育是非常重要的， 能有效提高治疗和护理的效果， 术前责任护士需用恰当方式向患者和家属介绍手术过程及术后肢体制动的重要意义。提前告知患者出现假性动脉瘤的症状和体征： 如伤口有异样感、疼痛加重或热感增强， 局部可触及肿块质硬等， 一旦有这些情况应立即告知医护人员。本例患者撤除砂袋压迫后排尿因素也是导致伤口出血的重要因素。
3.2伤口的护理
3.2.1、由于包扎绷带掩盖穿刺口，使护士忽略了对术区的直接观察， 导致了没有及时关注到患者伤口出现血肿。为了及时准确观察到术口周围有无血肿、渗血及瘀斑， 观察时应掀开患者衣服， 移开加压的沙袋， 充分暴露术口及周围皮肤。倾听患者主诉，提高警惕，患者早期主诉有穿刺点处疼痛、肿胀、活动障碍时需特别注意，该病例中患者早期就有有不同程度的疼痛、肿胀。
3.2.2、伤口出血的护理，观察伤口情况，判断渗血来源部位，仔细察看伤口无渗血并观察渗血的颜色，判断渗血来源部位。若为静脉渗血，局部包扎，肢体制动;若为动脉渗血，局部徒手压迫20～30min后，如无出血，在穿刺点上放置纱布，再采取弹力绷带压迫。出血量多的情况下，遵医嘱给予补液或补充血容量。
3.3饮食护理
给予患者饮食指导，宜选择富于营养，清淡易消化饮食，因肺动脉球囊扩张与侧枝血管封堵介入治疗手术为局麻手术，全身情况受麻醉药物的影响小，所以禁食时间应该缩短，术前3小时进食半流质，饮食量为平时的70%-80%，不禁水。
4、小结
随着介入手术的逐渐开展，假性动脉瘤已经成为术后常见的并发症。综上所述，假性动脉瘤是可以早期观察，预防及处理的，而且通过及时的处理是可以避免产生严重后果的。通过本病例回顾性的分析，护士早期对于伤口方面的观察及患者的主诉是非常关键的。假性动脉瘤发生后患者的穿刺部位会出现搏动性、痛性囊性血肿且有血管杂音或是震颤 ，所以护士在接收到患者诉伤口疼痛的主诉后，需认真查看患者伤口情况，患者疼痛感受的变化也直接反应了伤口血肿的进展情况。下肢血管B超对假性动脉瘤的诊断率几乎达100%，用超声导引压迫方法治疗假性动脉瘤成功率达80%，故而早期的处理可以达到较好的疗效，避免增加患者的痛苦及住院治疗费用。总之，护士对于介入术后伤口的正确护理在预防介入术后并发症中起到重要作用。
参考文献：
[1]王霄芳，金梅，吴邦骏，等.经皮球囊肺动脉瓣成形术 204 例临床分析.心肺血管病杂志，2011，30：371-374
[2]周红梅，张刚成，尚小珂，彭婷，邓晓娴.肺动脉瓣狭窄行经皮肺动脉瓣球囊扩张治疗52例近期随访分析[J].中國介入心脏病学杂，2014，22（10）：632-636.