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摘要：随着医学教育的发展、医疗环境的变化及儿科的特殊性，儿科临床实践教学面临巨大挑战。客观结构化临床考核为儿科教学模式改革提供了一种新的思路，能在一定程度上解决医学生临床实践学习的困难，但是如何在教学实践中不断地补充和完善这一新的教学模式是今后儿科教学改革应注意的问题。
关键词：客观结构化临床考核；儿科
【中图分类号】R72【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）02-0117-02
临床医学是一门实践性很强的自然科学，医学生们通过医学教育以解决临床实际问题为终极目标，所以培养应用型人才的关键是培养医务人员的独立临床工作能力。要成为一名合格的医务工作者，应同时具备坚实的医学基础理论知识及综合的临床实践技能。纽约中华医学基金会在2000年提出了培养符合“全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments，GMER）的临床医师。GMER涵盖医学职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和医疗卫生系统；信息管理能力；批判性思维和研究7个领域[1]。其中，医学科学基础知识和临床技能是最基础、最根本的要求。要达到这些要求，需要经过长期严格的培训和大量的临床实践训练。临床实践教学的重要组成部分之一是临床见习，这是让医学生运用所学理论知识进行逻辑思维的培养和提高临床实践综合运用能力的重要阶段，是从理论转向实践的重要桥梁课程，最终实现医学生向实习医生角色的转变[2]。美国医师考试委员会研究认为，医师应当具备采集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、疾病诊断能力、作出医疗决策能力、正确处理医患关系及职业态度等能力。因此临床能力评价的方法的选择一直是医学教育研究的热点之一。美国Harden于1975年首先描述了客观结构化临床考试（Objective Structured ClinicalExamination， OSCE），随后它逐渐开始作为一种测试临床能力的方法而被广泛采用。
1 儿科学的特殊性
儿科学是一门研究自出生至青少年时期的生长发育规律、疾病诊断、治疗和预防以及促进身心健康的医学科学。儿科医生所面对的主体多数是不能表达或不能正确表达自己的不适或难以顺利进行体格检查的患儿。面对病人时，态度生硬、询问病史不熟练、机械性追问病人症状、体格检查时缺乏关切和保护性措施及解释工作不到位等， 都难以获得准确的第一手资料，且易产生医疗纠纷。目前独生子女家长要求高，患方自我保护意识增强，患儿病情瞬息万变，对教学的配合程度低，使教学经常陷入病人不让学生“碰”的尴尬处境，特别是涉及到患者隐私的医疗操作更是举步艰难。而从生命开始直到长大成人整个阶段都处于不断生长发育的过程， 与成人有许多不同之处。不同年龄患儿的临床表现之间也不尽相同， 往往同一种疾病的诊断在不同年龄的患儿可能不相同，不同年龄的用药量亦有不同，而危重患儿的液体疗法更是复杂， 因而要求儿科医生具有更扎实的临床基本功、敏锐的洞察力、高超的采集病史技巧与语言沟通技巧， 这些都是其他科室无法相比的。
2 传统临床能力评价方法
传统的临床能力评价是采用笔试和病房床旁考试形式，存在方法单一，评价不全面的问题。传统的笔试只要学生按书本熟记知识及流程操作就能获得高分。然而高分并不意味着学生能够在临床实践中把知识和技能有效地转化成为病人服务的临床能力。因此笔试很难客观正确评判学生对知识及技能的掌握情况，甚至会导致部分学生重理论、轻技能。同时传统的笔试也不能评价如医患交流技巧，体检的手法等技能，对于培养学生良好的职业行为有明显的局限性。传统的床旁考试可以直接评价学生的临床能力，但是床旁考试应用的病人都是真实病人。随着医疗环境和社会的改变， 患者自我保护意识增强， 临床教学中经常面临患者拒绝向学生提供病史及体格检查的尴尬局面， 学生的实践机会明显缩减。同时因真实病人未经过培训，在学生采集病史和体格检查过程中，叙述病史的一些内容有时会变化，体检的自我感觉也会有改变，这都影响学生的综合判断，终将导致学习和结果评价不能统一；其次，由于受时间、实际情况等因素的影响，病种不能保证稳定，特别是急重症病例和罕见病例，很难让每个学生都进行实践。
3 OSCE方法及应用
OSCE是客观结构化临床考试的简称， 由美国Harden博士于1975 年提出， 基本思想是“以操作为基础的测验”。 OSCE是一种以客观的方式评估临床能力的考核方法， 即在模拟临床场景下， 使用标准化病人（Standardized Patients， SP）、模型或者真实病人来测试医学生的临床能力。同时它也是一种理论知识、临床技能和职业态度并重的综合能力评估方法， 能有效克服评分老师主观差异，并可侦测传统笔试所无法测得的临床技能，具有传统方法不可比拟的优点。OSCE不是具体的考核方法， 它只是提供一种有序的、有组织的、客观的考核框架， 在这个框架当中每一个医院、医学院、医学机构、考试机构可以根据自己的考试大纲、教学大纲加入相应的考核内容和考核方法[3]。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试， 包括： 临床资料采集、SP、在医学模拟人上实际操作、文件检索等。考站设置分长站和短站， 时间从5到20分钟不等。由主考人或SP对考生进行评价。从20世纪90年代起， OSCE被正式作为医学教育测评的一种工具。近年来，越来越多的国内外医学教育机构把OSCE作为一种考查医学生临床能力的手段。国内有北京大学医学部、四川大学华西临床医学院、中国医科大学等已较早开始实施OSCE[4，5]。 2002- 2003年， CMB / IIME在我国进行《全球医学教育最基本要求》（Basic requirements of global medical education ，GMER ）的测试试点研究， 进一步扩大了OSCE 在中国的应用。从30余年的实践证明了OSCE的优越性如下：（1）有效地改变了学生学习态度，从被动获取知识变为主动学习，改变传统的“填鸭式”教学模式。（2）有效地促进了学生学习方法的改变，改变平时不努力，考试前临时“抱佛脚”的学习方法。（3）系统地区分了不同学生的临床技能水平，使学生认识到自己的不足之处，极大地促进了学生的积极性[6]。（4）有效地使教师不仅重视理论教学，同时也注重学生实践能力的培养，从而培养既高分又高能的临床技能人才。（5）有利于教师评价教学效果，对不同的学生采取不同的教学方法，尽量因材施教。（6）考试内容涵盖了临床主要学科的理论知识、临床操作技能和医疗文书书写等方面，充分体现了考试的综合性。能有效地考察学生综合分析问题的能力、临床思维能力，从而比较全面地评价了教学质量。（7）有效地弥补了理论实践考试只反映了学生对实践知识的掌握，而对其实际操作水平难以评估的缺陷。（8）有效发挥了考试的导向作用，通过考试引导学生不仅重视理论学习和临床实践，也重视二者的密切结合[7]。上述可以看出，与传统理论实践考核相比，OSCE考试能明显提高学生的实践能力，是目前较全面的一种评价医师应当具备的临床能力的各种评价手段的综合体系。 4 标准化病人的合理应用
标准化病人（Standardized patients ，SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者。是指经过培训能恒定、逼真地模仿临床病人的情况，在临床技能考试中扮演病人、评估者和教师等多重角色的人，可用于对医学生进行临床技能的教学、评估及职业态度的培养[8]。随着患者和家属自我保护意识的增强，教学过程中出现的矛盾冲突日益增多，给临床教学工作带来一定的困难。传统的临床技能考核中，由于病人病种及数量的不可预见性，在一定程度上制约了考试内容，而且也难以保证考题难易程度的一致性。培训标准化病人正是为了满足以上需求。经过专门培训的儿科标准化病人能够扮演患儿家属提供病史并充当评估者和教师。标准化病人用于病史采集和医患沟通的教学，效果逼真，对于培养和评价学生的问诊技巧、对疾病的掌握及诊断能力、医患沟通的能力起到了极大的作用。目前国内外的OSCE方法均充分应用SP考核模式。SP考核克服了传统考核中难以找到具有针对性病例的问题，提高了考核的有效性；而且每个受试者均面对同样的患者和问题，提高了评估的可靠性；考试方法也接近于临床实际，提高了评估的客观性。
5 结语
OSCE是一种客观、有序、综合性的考试体系，试题可覆盖临床各学科内容和多种技能。现在，OSCE以SP为基础的多站点考核方式已经被国内很多医学院采纳，利用其遵循“实践性、客观性、保护性”评估的原则，能够较全面地评估受试者的临床技能水平，避免了传统考试的偶然性及变异性，减少了主观性，并能不同程度地缓解临床考核患者资源的不足，且不受时间的限制。总之，OSCE的考试形式已渐趋完善与稳定，作为一种评估医学生临床能力的有效形式，OSCE考试具有广阔的应用前景。
参考文献：
[1] 龚爱云，陈服文，彭红，等.国内外临床技能评价方法分析[J].湖南医科大学学报（社会科学版），1999，（2）：9-16
[2]黄凌瑾，陈胜喜，罗万俊，等.学生为主体的临床见习教学方法改革初探[J].中国高等医学教育，2007，（3）：81-83.
[3] ZUB IN A， CAROL OB， JOHNP， et a1. Instructional design and assessment development and validation processes for an objective clinical examination（ OSCE ） for entry topracticecertification in pharmacy： The Canadian experience[J]. Am J Pharm Educ， 2003， 67（3）：76- 83.
[4]孙宝志， 李振志. 改革传统考试方法全面培养学生能力[J] . 医学教育与管理， 1986， （1）： 38- 46.
[5]于晓松， 孙宝志. 临床综合能力评价的探索与改革[J] . 中国高等医学教育， 2000， （5）：39- 40.
[6]vanZantenM，BouletJR，MckinleyDW.Assessing the communication and interpersonal skills of graduates of internationgal medical schools as part of the United States Medical Licensing Exam[J].Acad Med，2007，82（10）：65-68
[7]江孙芳，寿涓，张向杰，等.上海市全科医师规范化培训的教学与考核—复旦大学附属中山医院的实践与思考[J].中华全科医师杂志，2011，10（2）：115-118
[8]蒋彩凤，施斌，刘亚伟.标准化病人在诊断学教学中的应用探索[J].医学教育探索，2009，8（5）：486- 488.
关键词：客观结构化临床考核；儿科
【中图分类号】R72【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）02-0117-02
临床医学是一门实践性很强的自然科学，医学生们通过医学教育以解决临床实际问题为终极目标，所以培养应用型人才的关键是培养医务人员的独立临床工作能力。要成为一名合格的医务工作者，应同时具备坚实的医学基础理论知识及综合的临床实践技能。纽约中华医学基金会在2000年提出了培养符合“全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments，GMER）的临床医师。GMER涵盖医学职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和医疗卫生系统；信息管理能力；批判性思维和研究7个领域[1]。其中，医学科学基础知识和临床技能是最基础、最根本的要求。要达到这些要求，需要经过长期严格的培训和大量的临床实践训练。临床实践教学的重要组成部分之一是临床见习，这是让医学生运用所学理论知识进行逻辑思维的培养和提高临床实践综合运用能力的重要阶段，是从理论转向实践的重要桥梁课程，最终实现医学生向实习医生角色的转变[2]。美国医师考试委员会研究认为，医师应当具备采集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、疾病诊断能力、作出医疗决策能力、正确处理医患关系及职业态度等能力。因此临床能力评价的方法的选择一直是医学教育研究的热点之一。美国Harden于1975年首先描述了客观结构化临床考试（Objective Structured ClinicalExamination， OSCE），随后它逐渐开始作为一种测试临床能力的方法而被广泛采用。
1 儿科学的特殊性
儿科学是一门研究自出生至青少年时期的生长发育规律、疾病诊断、治疗和预防以及促进身心健康的医学科学。儿科医生所面对的主体多数是不能表达或不能正确表达自己的不适或难以顺利进行体格检查的患儿。面对病人时，态度生硬、询问病史不熟练、机械性追问病人症状、体格检查时缺乏关切和保护性措施及解释工作不到位等， 都难以获得准确的第一手资料，且易产生医疗纠纷。目前独生子女家长要求高，患方自我保护意识增强，患儿病情瞬息万变，对教学的配合程度低，使教学经常陷入病人不让学生“碰”的尴尬处境，特别是涉及到患者隐私的医疗操作更是举步艰难。而从生命开始直到长大成人整个阶段都处于不断生长发育的过程， 与成人有许多不同之处。不同年龄患儿的临床表现之间也不尽相同， 往往同一种疾病的诊断在不同年龄的患儿可能不相同，不同年龄的用药量亦有不同，而危重患儿的液体疗法更是复杂， 因而要求儿科医生具有更扎实的临床基本功、敏锐的洞察力、高超的采集病史技巧与语言沟通技巧， 这些都是其他科室无法相比的。
2 传统临床能力评价方法
传统的临床能力评价是采用笔试和病房床旁考试形式，存在方法单一，评价不全面的问题。传统的笔试只要学生按书本熟记知识及流程操作就能获得高分。然而高分并不意味着学生能够在临床实践中把知识和技能有效地转化成为病人服务的临床能力。因此笔试很难客观正确评判学生对知识及技能的掌握情况，甚至会导致部分学生重理论、轻技能。同时传统的笔试也不能评价如医患交流技巧，体检的手法等技能，对于培养学生良好的职业行为有明显的局限性。传统的床旁考试可以直接评价学生的临床能力，但是床旁考试应用的病人都是真实病人。随着医疗环境和社会的改变， 患者自我保护意识增强， 临床教学中经常面临患者拒绝向学生提供病史及体格检查的尴尬局面， 学生的实践机会明显缩减。同时因真实病人未经过培训，在学生采集病史和体格检查过程中，叙述病史的一些内容有时会变化，体检的自我感觉也会有改变，这都影响学生的综合判断，终将导致学习和结果评价不能统一；其次，由于受时间、实际情况等因素的影响，病种不能保证稳定，特别是急重症病例和罕见病例，很难让每个学生都进行实践。
3 OSCE方法及应用
OSCE是客观结构化临床考试的简称， 由美国Harden博士于1975 年提出， 基本思想是“以操作为基础的测验”。 OSCE是一种以客观的方式评估临床能力的考核方法， 即在模拟临床场景下， 使用标准化病人（Standardized Patients， SP）、模型或者真实病人来测试医学生的临床能力。同时它也是一种理论知识、临床技能和职业态度并重的综合能力评估方法， 能有效克服评分老师主观差异，并可侦测传统笔试所无法测得的临床技能，具有传统方法不可比拟的优点。OSCE不是具体的考核方法， 它只是提供一种有序的、有组织的、客观的考核框架， 在这个框架当中每一个医院、医学院、医学机构、考试机构可以根据自己的考试大纲、教学大纲加入相应的考核内容和考核方法[3]。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试， 包括： 临床资料采集、SP、在医学模拟人上实际操作、文件检索等。考站设置分长站和短站， 时间从5到20分钟不等。由主考人或SP对考生进行评价。从20世纪90年代起， OSCE被正式作为医学教育测评的一种工具。近年来，越来越多的国内外医学教育机构把OSCE作为一种考查医学生临床能力的手段。国内有北京大学医学部、四川大学华西临床医学院、中国医科大学等已较早开始实施OSCE[4，5]。 2002- 2003年， CMB / IIME在我国进行《全球医学教育最基本要求》（Basic requirements of global medical education ，GMER ）的测试试点研究， 进一步扩大了OSCE 在中国的应用。从30余年的实践证明了OSCE的优越性如下：（1）有效地改变了学生学习态度，从被动获取知识变为主动学习，改变传统的“填鸭式”教学模式。（2）有效地促进了学生学习方法的改变，改变平时不努力，考试前临时“抱佛脚”的学习方法。（3）系统地区分了不同学生的临床技能水平，使学生认识到自己的不足之处，极大地促进了学生的积极性[6]。（4）有效地使教师不仅重视理论教学，同时也注重学生实践能力的培养，从而培养既高分又高能的临床技能人才。（5）有利于教师评价教学效果，对不同的学生采取不同的教学方法，尽量因材施教。（6）考试内容涵盖了临床主要学科的理论知识、临床操作技能和医疗文书书写等方面，充分体现了考试的综合性。能有效地考察学生综合分析问题的能力、临床思维能力，从而比较全面地评价了教学质量。（7）有效地弥补了理论实践考试只反映了学生对实践知识的掌握，而对其实际操作水平难以评估的缺陷。（8）有效发挥了考试的导向作用，通过考试引导学生不仅重视理论学习和临床实践，也重视二者的密切结合[7]。上述可以看出，与传统理论实践考核相比，OSCE考试能明显提高学生的实践能力，是目前较全面的一种评价医师应当具备的临床能力的各种评价手段的综合体系。 4 标准化病人的合理应用
标准化病人（Standardized patients ，SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者。是指经过培训能恒定、逼真地模仿临床病人的情况，在临床技能考试中扮演病人、评估者和教师等多重角色的人，可用于对医学生进行临床技能的教学、评估及职业态度的培养[8]。随着患者和家属自我保护意识的增强，教学过程中出现的矛盾冲突日益增多，给临床教学工作带来一定的困难。传统的临床技能考核中，由于病人病种及数量的不可预见性，在一定程度上制约了考试内容，而且也难以保证考题难易程度的一致性。培训标准化病人正是为了满足以上需求。经过专门培训的儿科标准化病人能够扮演患儿家属提供病史并充当评估者和教师。标准化病人用于病史采集和医患沟通的教学，效果逼真，对于培养和评价学生的问诊技巧、对疾病的掌握及诊断能力、医患沟通的能力起到了极大的作用。目前国内外的OSCE方法均充分应用SP考核模式。SP考核克服了传统考核中难以找到具有针对性病例的问题，提高了考核的有效性；而且每个受试者均面对同样的患者和问题，提高了评估的可靠性；考试方法也接近于临床实际，提高了评估的客观性。
5 结语
OSCE是一种客观、有序、综合性的考试体系，试题可覆盖临床各学科内容和多种技能。现在，OSCE以SP为基础的多站点考核方式已经被国内很多医学院采纳，利用其遵循“实践性、客观性、保护性”评估的原则，能够较全面地评估受试者的临床技能水平，避免了传统考试的偶然性及变异性，减少了主观性，并能不同程度地缓解临床考核患者资源的不足，且不受时间的限制。总之，OSCE的考试形式已渐趋完善与稳定，作为一种评估医学生临床能力的有效形式，OSCE考试具有广阔的应用前景。
参考文献：
[1] 龚爱云，陈服文，彭红，等.国内外临床技能评价方法分析[J].湖南医科大学学报（社会科学版），1999，（2）：9-16
[2]黄凌瑾，陈胜喜，罗万俊，等.学生为主体的临床见习教学方法改革初探[J].中国高等医学教育，2007，（3）：81-83.
[3] ZUB IN A， CAROL OB， JOHNP， et a1. Instructional design and assessment development and validation processes for an objective clinical examination（ OSCE ） for entry topracticecertification in pharmacy： The Canadian experience[J]. Am J Pharm Educ， 2003， 67（3）：76- 83.
[4]孙宝志， 李振志. 改革传统考试方法全面培养学生能力[J] . 医学教育与管理， 1986， （1）： 38- 46.
[5]于晓松， 孙宝志. 临床综合能力评价的探索与改革[J] . 中国高等医学教育， 2000， （5）：39- 40.
[6]vanZantenM，BouletJR，MckinleyDW.Assessing the communication and interpersonal skills of graduates of internationgal medical schools as part of the United States Medical Licensing Exam[J].Acad Med，2007，82（10）：65-68
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[8]蒋彩凤，施斌，刘亚伟.标准化病人在诊断学教学中的应用探索[J].医学教育探索，2009，8（5）：486- 488.