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摘要目的：探讨原发性肝癌16排螺旋CT增强特点与对比剂的剂量以及流速的关系。方法：对于平扫肝脏单发占位性病变的不同患者，应用不同剂量、流速作对比增强扫描，提取72例经手术病理或随访证实为原发性肝癌，并对照当时增强扫描时的剂量、流速记录，与16排CT增强影像学表现作相关性分析。结果：在注射对比剂剂量为60～75ml，流速2.5ml/秒时，原发性肝癌多呈动脉期弥漫不均匀增强，门脉期及实质期逐渐变为低密度；在对比剂剂量为80～90ml，流速2.5ml/秒时，原发性肝癌动脉期呈不均匀增强，门脉期及实质期往往亦呈不均匀增强，影像学特点不典型，与肝血管瘤不易鉴别；而当对比剂剂量低于60ml时，则增强特征不明显，诊断意义不大(72例病例未包含)。结论：原发性肝癌16排螺旋CT增强特点与对比剂的剂量、流速相关。
关键词 癌 肝细胞 体层摄影术 X线计算机 对比剂
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.263
原发性肝细胞癌(PHCC)在我国是居第三位的肿瘤，每年患者达11万之多，预后甚差［1］，螺旋CT强化方式对肝脏局灶性病变的定性诊断有较高的临床价值［2］，然而由于CT对比剂的剂量、流速选择对影像学表现有很大的影响，如果对比剂的剂量、流速选择不当，将导致更多不典型影像学特点，从而造成不确定性诊断和误诊较多。
为了研究原发性肝细胞癌影像学特点与对比剂剂量、流速的关系，笔者在行肝单发占位性病变增强扫描时，在流速固定的情况下，在考虑到患者的体重、循环状态之外，适当增加和减少剂量，观察病变强化特点，旨在认识原发性肝癌强化不典型表现可能部分与对比剂剂量、流速相关。
资料与方法
一般资料：2010年1月～2011年6月收治经超声或CT平扫时发现为肝脏单发类圆形病变的病例实行CT增强扫描，为了便于研究，在增强时，所有患者保持2.5ml/秒的注射速度不变，随机抽取患者，在标准剂量基础上(参考患者的体重、循环状态)，部分患者适量增加对比剂剂量(80ml以上)，部分适量减少对比剂剂量(60ml以下)，作肝脏三期扫描(动脉期、门脉期、实质期)。后期随访，选取72例经证实为原发性肝细胞癌的病例作回顾性研究。其中男48例，女24例；年龄36～81岁，平均52岁。
方法：CT检查均使用GE brightspeed elite select 16排螺旋CT机，美国ACIST E-Z-EM双筒高压注射器，使用对比剂为优维显(300mg/ml)。常规准备后，先行平扫，然后行三期动态增强扫描，延迟时间分别为30、60、180秒，必要时追加延迟扫描。扫描类型为螺旋，扫描时间为0.8秒，探测器开放排数为16排，层厚5mm，螺距1.75:1，床速35mm；对比剂经肘前静脉团注给药，注射速度2.5ml/秒，剂量依标准适当增减，最后推注10ml生理盐水，将采集图像减薄为1.25mm并重建图像进行分析。
图1 肝内见多发类圆形低密度影(↑)，其中肝右叶病变中心区见斑片状更低密度影
图2 动脉期显示肝右叶病变边缘呈不完整环形强化，内见条索状明显强化影
图3动脉期肝内另一低密度影(↑)亦呈边缘结节样强化，肝左叶外缘结节呈轻度环形强化
图4 门脉期显示肝右叶病变其强化逐渐向中心推进，强化部分接近于同期肝实质，同时主动脉内仍有较高浓度对比剂
结果
平扫时上述病例均单发，呈类圆形低密度影，边界模糊，长径2.3～9.2cm，内部密度均匀者39例，中心为更低密度者33例，位于肝左叶27例，肝右叶45例，1例伴发2个血管瘤，6例伴发肝囊肿。
动脉期为等密度或高密度，门脉期密度逐渐减低，边界趋向清晰45例，动脉期病灶呈边缘不规则强化，门脉期强化逐渐向中心推进者18例。动脉期呈不均匀斑片状强化，门脉期不均匀明显强化者9例，其中2例出现肿瘤血管(走向不规则，管腔大小不规则的肝动脉伸入病灶内)［3］。
图5延迟3分钟扫描，肝右叶病变其强化部分较同期肝实质密度减低，中心见不规则无强化区
图6 延迟3分钟扫描，肝内另一低密度影(↑)密度接近于同期肝实质，肝左叶外缘结节环形强化较门脉期明显，后经上级医院证实肝右叶病变为原发性肝癌，余病变为肝血管瘤。
图7 6个月后复查，肝右叶病变明显增大，内斑片状高密度影系介入栓塞治疗后碘油沉积，同时同层面胸椎出现转移瘤。
病灶强化特点与对比剂的剂量、流速的关系，45例动脉期为等密度或高密度，门脉期密度逐渐减低的病例，其对比剂的剂量均为60～75ml，而27例在门脉期仍明显强化，甚至延迟扫描亦强化明显者对比剂剂量均＞80ml。
典型病例：患者，男，60岁，无自觉症状，自述有多发肝血管瘤病史，多年经超声监测无明显变化，近期发现肝右叶病变增大。CT平扫情况，结果见图1～7。
讨论
原发性肝细胞癌CT分型［3］：动脉供血型(动脉期病灶强化或出现肿瘤血管)、门静脉供血型(动脉期病灶无强化，门脉期病灶强化)、肝动脉和门静脉双重供血型(动脉期病灶强化，门脉期病灶CT值不降低，呈等或高密度)、少血供型(动脉期和门脉期均呈低密度)。本组所选病例未按其分型归类，但充分考虑到所选72例病例中应该包含上述多种供血类型的病灶，部分病例所呈现的CT图像特点应该是不同血供的病灶强化表现［4］。
原发性肝细胞癌16排螺旋CT增强特点与对比剂的剂量、流速的相关性：早期慢速CT扫描机多采用手推法静脉推注对比剂，目的是确保相对连续的，尽管不是最大的血液水平。随着螺旋CT的普及，特别是多层螺旋CT机的应用，允许在单次屏气期间数据的快速获取，加之高压注射器的应用，可以通过准确控制增强的峰值、时间和持续时间来获取感兴趣区的的最佳效果。然而由于多层面螺旋CT档次不同，导致其扫描和重建影像的时间不同，故所需的对比剂剂量和注射速度亦不同。基层医院多由于在近几年才引进多层面螺旋CT，增强扫描参数和对比剂的剂量、流速多参考上级医院。由于上级医院设备更先进(多是64排以上机型)，扫描速度更快，对于他们来说应用成熟有效的增强技术搬到下级医院(多是16排以下机型)却不一定适宜。笔者在工作当中发现，应用16排螺旋CT和高压注射器之后，对于肝脏单发病变特别是原发性肝细胞癌的不典型征象明显增多，与血管瘤及其他病变鉴别困难。经过仔细分析，在充分考虑到不同血供的原发性肝细胞癌有着不同的强化特点［4］，其强化特征主要与病变本身的病理变化有关的基础上，并在确认CT扫描参数无误的情况下，考虑可能还与对比剂的剂量、流速相关。
当对比剂剂量为85ml时，以2.5ml/秒的速度注射，完成注射需要34秒以上，而动脉期延迟时间30秒，即如果注射剂量为85ml时，动脉期扫描完成后对比剂仍在注入，导致门脉期时动脉内仍有较大浓度对比剂，动脉、门静脉双重显影，从而使得原发性肝细胞癌(动脉供血型、门静脉供血型、肝动脉和门静脉双重供血型)强化特点不典型，甚至在延迟扫描时仍有较明显强化，部分类似血管瘤表现，造成诊断上的困难。而当选择对比剂剂量为70ml时，仍以2.5ml/秒的速度注射，注射完成需要28秒，正好接近于动脉期扫描完成时间。也就是说动脉期扫描之后再无对比剂注入，至门脉期扫描时动脉内已几无对比剂，只是单纯门脉显影，此时动脉供血型肝细胞癌因密度迅速减低较易诊断，至于门静脉供血型、肝动脉和门静脉双重供血型肝细胞癌则通过延迟扫描加以鉴别，延迟扫描时因对比剂总体注射剂量减少，二次强化效果明显减弱，故在70ml剂量延迟扫描时肝细胞癌多呈低密度。如此，对于肝细胞癌的诊断准确率明显提高。
总之，由于肝细胞癌的CT表现呈现多样化［5］，快进快出是肝癌的典型征象，此外还有周围强化征象、假包膜征象、渐进性强化、延迟时呈等密度征象［6］，诊断时对于肝脏单发类圆形病变的强化特点，不光要考虑肿瘤的供血类型，还要对一些不典型征象要考虑到诸如影像设备和检查技术的影响，特别是对比剂的剂量、流速与原发性肝细胞癌的CT表现密切相关。
参考文献
1 余顺章.肝癌流行病学与预防［M］.//:汤钊猷,余业勤.原发性肝癌.上海:上海医科大学出版社,1999:86-112.
2 黄伟鹏,陈洁容,许建生,等.螺旋CT强化方式在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值［J］.实用放射学杂志,2010,1:50-52.
3 黄娟,周翔平,刘荣波,等.原发性肝癌血供特点的螺旋CT表现及其与病理学特性的相关性研究［J］.中华放射学杂志,2000,11:753-756.
4 姚红霞,张国富,李新民.肝细胞癌CT强化类型与病理、MVD、VEGF的相关性研究［J］.实用放射学杂志,2010,4:516-519.
5 赵红,蔡祖龙.肝的恶性肿瘤［M］.//:曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社,2005:448-454.
6 张劲松,杨勇,魏梦绮,等.肝脏单发不典型强化病灶的CT征象分析［J］.实用放射学杂志,2011,1:66-69.
关键词 癌 肝细胞 体层摄影术 X线计算机 对比剂
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.263
原发性肝细胞癌(PHCC)在我国是居第三位的肿瘤，每年患者达11万之多，预后甚差［1］，螺旋CT强化方式对肝脏局灶性病变的定性诊断有较高的临床价值［2］，然而由于CT对比剂的剂量、流速选择对影像学表现有很大的影响，如果对比剂的剂量、流速选择不当，将导致更多不典型影像学特点，从而造成不确定性诊断和误诊较多。
为了研究原发性肝细胞癌影像学特点与对比剂剂量、流速的关系，笔者在行肝单发占位性病变增强扫描时，在流速固定的情况下，在考虑到患者的体重、循环状态之外，适当增加和减少剂量，观察病变强化特点，旨在认识原发性肝癌强化不典型表现可能部分与对比剂剂量、流速相关。
资料与方法
一般资料：2010年1月～2011年6月收治经超声或CT平扫时发现为肝脏单发类圆形病变的病例实行CT增强扫描，为了便于研究，在增强时，所有患者保持2.5ml/秒的注射速度不变，随机抽取患者，在标准剂量基础上(参考患者的体重、循环状态)，部分患者适量增加对比剂剂量(80ml以上)，部分适量减少对比剂剂量(60ml以下)，作肝脏三期扫描(动脉期、门脉期、实质期)。后期随访，选取72例经证实为原发性肝细胞癌的病例作回顾性研究。其中男48例，女24例；年龄36～81岁，平均52岁。
方法：CT检查均使用GE brightspeed elite select 16排螺旋CT机，美国ACIST E-Z-EM双筒高压注射器，使用对比剂为优维显(300mg/ml)。常规准备后，先行平扫，然后行三期动态增强扫描，延迟时间分别为30、60、180秒，必要时追加延迟扫描。扫描类型为螺旋，扫描时间为0.8秒，探测器开放排数为16排，层厚5mm，螺距1.75:1，床速35mm；对比剂经肘前静脉团注给药，注射速度2.5ml/秒，剂量依标准适当增减，最后推注10ml生理盐水，将采集图像减薄为1.25mm并重建图像进行分析。
图1 肝内见多发类圆形低密度影(↑)，其中肝右叶病变中心区见斑片状更低密度影
图2 动脉期显示肝右叶病变边缘呈不完整环形强化，内见条索状明显强化影
图3动脉期肝内另一低密度影(↑)亦呈边缘结节样强化，肝左叶外缘结节呈轻度环形强化
图4 门脉期显示肝右叶病变其强化逐渐向中心推进，强化部分接近于同期肝实质，同时主动脉内仍有较高浓度对比剂
结果
平扫时上述病例均单发，呈类圆形低密度影，边界模糊，长径2.3～9.2cm，内部密度均匀者39例，中心为更低密度者33例，位于肝左叶27例，肝右叶45例，1例伴发2个血管瘤，6例伴发肝囊肿。
动脉期为等密度或高密度，门脉期密度逐渐减低，边界趋向清晰45例，动脉期病灶呈边缘不规则强化，门脉期强化逐渐向中心推进者18例。动脉期呈不均匀斑片状强化，门脉期不均匀明显强化者9例，其中2例出现肿瘤血管(走向不规则，管腔大小不规则的肝动脉伸入病灶内)［3］。
图5延迟3分钟扫描，肝右叶病变其强化部分较同期肝实质密度减低，中心见不规则无强化区
图6 延迟3分钟扫描，肝内另一低密度影(↑)密度接近于同期肝实质，肝左叶外缘结节环形强化较门脉期明显，后经上级医院证实肝右叶病变为原发性肝癌，余病变为肝血管瘤。
图7 6个月后复查，肝右叶病变明显增大，内斑片状高密度影系介入栓塞治疗后碘油沉积，同时同层面胸椎出现转移瘤。
病灶强化特点与对比剂的剂量、流速的关系，45例动脉期为等密度或高密度，门脉期密度逐渐减低的病例，其对比剂的剂量均为60～75ml，而27例在门脉期仍明显强化，甚至延迟扫描亦强化明显者对比剂剂量均＞80ml。
典型病例：患者，男，60岁，无自觉症状，自述有多发肝血管瘤病史，多年经超声监测无明显变化，近期发现肝右叶病变增大。CT平扫情况，结果见图1～7。
讨论
原发性肝细胞癌CT分型［3］：动脉供血型(动脉期病灶强化或出现肿瘤血管)、门静脉供血型(动脉期病灶无强化，门脉期病灶强化)、肝动脉和门静脉双重供血型(动脉期病灶强化，门脉期病灶CT值不降低，呈等或高密度)、少血供型(动脉期和门脉期均呈低密度)。本组所选病例未按其分型归类，但充分考虑到所选72例病例中应该包含上述多种供血类型的病灶，部分病例所呈现的CT图像特点应该是不同血供的病灶强化表现［4］。
原发性肝细胞癌16排螺旋CT增强特点与对比剂的剂量、流速的相关性：早期慢速CT扫描机多采用手推法静脉推注对比剂，目的是确保相对连续的，尽管不是最大的血液水平。随着螺旋CT的普及，特别是多层螺旋CT机的应用，允许在单次屏气期间数据的快速获取，加之高压注射器的应用，可以通过准确控制增强的峰值、时间和持续时间来获取感兴趣区的的最佳效果。然而由于多层面螺旋CT档次不同，导致其扫描和重建影像的时间不同，故所需的对比剂剂量和注射速度亦不同。基层医院多由于在近几年才引进多层面螺旋CT，增强扫描参数和对比剂的剂量、流速多参考上级医院。由于上级医院设备更先进(多是64排以上机型)，扫描速度更快，对于他们来说应用成熟有效的增强技术搬到下级医院(多是16排以下机型)却不一定适宜。笔者在工作当中发现，应用16排螺旋CT和高压注射器之后，对于肝脏单发病变特别是原发性肝细胞癌的不典型征象明显增多，与血管瘤及其他病变鉴别困难。经过仔细分析，在充分考虑到不同血供的原发性肝细胞癌有着不同的强化特点［4］，其强化特征主要与病变本身的病理变化有关的基础上，并在确认CT扫描参数无误的情况下，考虑可能还与对比剂的剂量、流速相关。
当对比剂剂量为85ml时，以2.5ml/秒的速度注射，完成注射需要34秒以上，而动脉期延迟时间30秒，即如果注射剂量为85ml时，动脉期扫描完成后对比剂仍在注入，导致门脉期时动脉内仍有较大浓度对比剂，动脉、门静脉双重显影，从而使得原发性肝细胞癌(动脉供血型、门静脉供血型、肝动脉和门静脉双重供血型)强化特点不典型，甚至在延迟扫描时仍有较明显强化，部分类似血管瘤表现，造成诊断上的困难。而当选择对比剂剂量为70ml时，仍以2.5ml/秒的速度注射，注射完成需要28秒，正好接近于动脉期扫描完成时间。也就是说动脉期扫描之后再无对比剂注入，至门脉期扫描时动脉内已几无对比剂，只是单纯门脉显影，此时动脉供血型肝细胞癌因密度迅速减低较易诊断，至于门静脉供血型、肝动脉和门静脉双重供血型肝细胞癌则通过延迟扫描加以鉴别，延迟扫描时因对比剂总体注射剂量减少，二次强化效果明显减弱，故在70ml剂量延迟扫描时肝细胞癌多呈低密度。如此，对于肝细胞癌的诊断准确率明显提高。
总之，由于肝细胞癌的CT表现呈现多样化［5］，快进快出是肝癌的典型征象，此外还有周围强化征象、假包膜征象、渐进性强化、延迟时呈等密度征象［6］，诊断时对于肝脏单发类圆形病变的强化特点，不光要考虑肿瘤的供血类型，还要对一些不典型征象要考虑到诸如影像设备和检查技术的影响，特别是对比剂的剂量、流速与原发性肝细胞癌的CT表现密切相关。
参考文献
1 余顺章.肝癌流行病学与预防［M］.//:汤钊猷,余业勤.原发性肝癌.上海:上海医科大学出版社,1999:86-112.
2 黄伟鹏,陈洁容,许建生,等.螺旋CT强化方式在肝脏局灶性病变定性诊断中的价值［J］.实用放射学杂志,2010,1:50-52.
3 黄娟,周翔平,刘荣波,等.原发性肝癌血供特点的螺旋CT表现及其与病理学特性的相关性研究［J］.中华放射学杂志,2000,11:753-756.
4 姚红霞,张国富,李新民.肝细胞癌CT强化类型与病理、MVD、VEGF的相关性研究［J］.实用放射学杂志,2010,4:516-519.
5 赵红,蔡祖龙.肝的恶性肿瘤［M］.//:曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社,2005:448-454.
6 张劲松,杨勇,魏梦绮,等.肝脏单发不典型强化病灶的CT征象分析［J］.实用放射学杂志,2011,1:66-69.