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摘要目的：探讨重症急性胰腺炎病人并发糖尿病的营养支持治疗。方法：通过42例重症急性胰腺炎病人并发糖尿病的分阶段营养支持治疗，由TPN逐渐过渡至TEN,最终经口饮食。总热量125-167kJ/(kg/日),热、氮比为150∶[KG-*2]1（KJ∶[KG-*2]g），脂肪乳供热占非蛋白热量的30%~50％。严密控制血糖变化。结果：42例中治愈35例，与PN有关的并发症：导管综合征2例，高渗性酮症性昏迷1例;EN并发症：腹泻22例、腹胀14例、呕吐8例、腹痛2例。结论：重症急性胰腺炎病人并发糖尿病的营养支持应分阶段进行，加强对血糖的监测与调控，可以减少并发症，提高治愈率。
关键词重症急性胰腺炎 营养支持
重症急性胰腺炎（SAP）容易发生各种代谢紊乱，其中糖代谢异常较为常见，高血糖状态增加了SAP病人并发症的发生率和病死率。因此在营养治疗过程中重视对血糖的监测和控制就显得非常重要。我院2001年1月~2006年12月共收治明确诊断为糖尿病的SAP病人42例，现就营养支持的情况进行分析报告如下。
资料与方法
一般资料：SAP病程中有持续的高血糖症者均纳入研究对象。42例中男23例，女19例，年龄14~74岁，平均年龄51岁，诊断除依据临床症状、体征及血尿淀粉酶外，还通过腹腔穿刺、B超、CT扫描等检查确诊。诊断符合中华医学会外科学胰腺外科学组关于胰腺炎的诊断标准［1］。本组重症I级20例，重症II级22例。Ranson评分平均为4.5，CT扫描Bathazar评分平均为6.2。治疗除禁食、胃肠减压、药物等常规措施外，早期行广泛胰被膜切开减压、坏死病灶清除、胰腺及胆道引流5例，单纯腹腔引流术10例，治疗中中转手术5例，择期手术6例，内镜治疗8例。
营养支持：热量根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗值，再加上每日所需能量的临床校正系数10~30％，约为125~167RJ/(Kg•日)供给。PN在入院后（或术后）24~72小时实施，由葡萄糖和脂肪乳双能源的方式供给，脂肪乳提供能量占非蛋白热量的30%~50％，氮量为0.15~0.25g/（kg•日）（由5％~11.4％的复方氨基酸液供给），热、氮比为150∶[KG-*2]1（kJ∶[KG-*2]g），并加入适量的维生素、电解质及微量元素制剂。病情较重者每日予新鲜冰冻血浆或白蛋白。当患者血、尿淀粉酶趋于正常，肠功能恢复、有肛门排气、排便时开始EN。先经鼻空肠管或空肠造瘘管滴注适量葡萄糖液及盐水，若无不适1~2天后滴注复方要素饮食，并逐渐增加EN量、相应减少PN量，直至完全由EN替代。
血糖的监测与调控：在营养支持过程中随时根据血糖检测结果调整胰岛素用量，直至血糖稳定。开始时1~2小时测定一次末梢血糖，稳定后每日测2~4次。常用的血糖调控方法是在液体总量中按葡萄糖与胰岛素比例(4∶[KG-*2]1~6∶[KG-*2]1)给予基础量胰岛素,同时使用胰岛素泵经静脉泵入，其用量根据血糖变化随时调节，注意防止低血糖的发生。
结果
42例中35例治愈,7例死亡，死亡率16.7%，平均住院日56天。死亡原因：胰腺感染合并脓毒性休克4例,合并肺部感染而发生多器官衰竭2例,胰腺坏死组织清除、引流术后1周腹腔大出血1例。后期出现胰腺脓肿8例,胰腺假性囊肿形成7例。出现胰性脑病2例。TPN时间1-3周、最长4周后进行EN，2~4周（最长6周）后完全过渡为TEN。PN并发症：导管综合征2例，高渗性酮症性昏迷1例；EN并发症：腹泻22例、腹胀14例、呕吐8例、腹痛2例。
讨论
临床研究发现,高血糖可作为一个独立的危险因素,其与SAP严重度分级、并发症发生率及病死率密切相关。
当患者全身情况好转，体温、呼吸、脉搏正常，血象和血清淀粉酶在正常范围，肠功能恢复，腹部无明显压痛及反跳痛时，一般在发病或术后2~3周开始，总能量不变，逐渐减少PN量，增大EN量。采用EN应遵循低浓度、低热量、低滴速,循序渐进的原则，防止发生高渗性腹泻。使用中若出现腹胀、腹泻及恶心、呕吐症状加重，应停用12~24小时，若症状无改善应重新改为TPN，待病情稳定后再行PN＋EN。EN制剂的种类较多,有专供糖尿病人使用的特殊营养制剂。该营养制剂能更为有效地控制血糖,并可减少胰岛素的用量,但其他结果,如住院天数、并发症的发生率和病死率等与普通型营养制剂差异无显著性。EN时仍使用胰岛素泵,并根据血糖变化随时调整胰岛素的用量。若患者无不良反应，最终过渡到口服进食阶段，直至能正常摄食。一旦病人规律进食后,胰岛素可改为餐前30分钟皮下注射,具体的用量应在严密监测血糖的基础上确定,或改为口服降糖药。此时胰岛细胞功能已逐渐恢复,胰岛素抵抗已减弱或消失,胰岛素敏感性已提高,血糖则应尽可能控制在正常范围内,伴有糖尿病病人的血糖也应控制在发病前的水平。但由于病人进食少、营养差,也应时刻警惕低血糖的发生。
经上述营养支持治疗，患者一般都能平稳进入恢复期，但是SAP病情十分复杂，在营养支持的具体实施中必须根据每位病人的实际情况合理应用，才能达到预期的效果。
参考文献
1中华医学会外科分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案．中华外科杂志,2001，39(12):963-964．
关键词重症急性胰腺炎 营养支持
重症急性胰腺炎（SAP）容易发生各种代谢紊乱，其中糖代谢异常较为常见，高血糖状态增加了SAP病人并发症的发生率和病死率。因此在营养治疗过程中重视对血糖的监测和控制就显得非常重要。我院2001年1月~2006年12月共收治明确诊断为糖尿病的SAP病人42例，现就营养支持的情况进行分析报告如下。
资料与方法
一般资料：SAP病程中有持续的高血糖症者均纳入研究对象。42例中男23例，女19例，年龄14~74岁，平均年龄51岁，诊断除依据临床症状、体征及血尿淀粉酶外，还通过腹腔穿刺、B超、CT扫描等检查确诊。诊断符合中华医学会外科学胰腺外科学组关于胰腺炎的诊断标准［1］。本组重症I级20例，重症II级22例。Ranson评分平均为4.5，CT扫描Bathazar评分平均为6.2。治疗除禁食、胃肠减压、药物等常规措施外，早期行广泛胰被膜切开减压、坏死病灶清除、胰腺及胆道引流5例，单纯腹腔引流术10例，治疗中中转手术5例，择期手术6例，内镜治疗8例。
营养支持：热量根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗值，再加上每日所需能量的临床校正系数10~30％，约为125~167RJ/(Kg•日)供给。PN在入院后（或术后）24~72小时实施，由葡萄糖和脂肪乳双能源的方式供给，脂肪乳提供能量占非蛋白热量的30%~50％，氮量为0.15~0.25g/（kg•日）（由5％~11.4％的复方氨基酸液供给），热、氮比为150∶[KG-*2]1（kJ∶[KG-*2]g），并加入适量的维生素、电解质及微量元素制剂。病情较重者每日予新鲜冰冻血浆或白蛋白。当患者血、尿淀粉酶趋于正常，肠功能恢复、有肛门排气、排便时开始EN。先经鼻空肠管或空肠造瘘管滴注适量葡萄糖液及盐水，若无不适1~2天后滴注复方要素饮食，并逐渐增加EN量、相应减少PN量，直至完全由EN替代。
血糖的监测与调控：在营养支持过程中随时根据血糖检测结果调整胰岛素用量，直至血糖稳定。开始时1~2小时测定一次末梢血糖，稳定后每日测2~4次。常用的血糖调控方法是在液体总量中按葡萄糖与胰岛素比例(4∶[KG-*2]1~6∶[KG-*2]1)给予基础量胰岛素,同时使用胰岛素泵经静脉泵入，其用量根据血糖变化随时调节，注意防止低血糖的发生。
结果
42例中35例治愈,7例死亡，死亡率16.7%，平均住院日56天。死亡原因：胰腺感染合并脓毒性休克4例,合并肺部感染而发生多器官衰竭2例,胰腺坏死组织清除、引流术后1周腹腔大出血1例。后期出现胰腺脓肿8例,胰腺假性囊肿形成7例。出现胰性脑病2例。TPN时间1-3周、最长4周后进行EN，2~4周（最长6周）后完全过渡为TEN。PN并发症：导管综合征2例，高渗性酮症性昏迷1例；EN并发症：腹泻22例、腹胀14例、呕吐8例、腹痛2例。
讨论
临床研究发现,高血糖可作为一个独立的危险因素,其与SAP严重度分级、并发症发生率及病死率密切相关。
当患者全身情况好转，体温、呼吸、脉搏正常，血象和血清淀粉酶在正常范围，肠功能恢复，腹部无明显压痛及反跳痛时，一般在发病或术后2~3周开始，总能量不变，逐渐减少PN量，增大EN量。采用EN应遵循低浓度、低热量、低滴速,循序渐进的原则，防止发生高渗性腹泻。使用中若出现腹胀、腹泻及恶心、呕吐症状加重，应停用12~24小时，若症状无改善应重新改为TPN，待病情稳定后再行PN＋EN。EN制剂的种类较多,有专供糖尿病人使用的特殊营养制剂。该营养制剂能更为有效地控制血糖,并可减少胰岛素的用量,但其他结果,如住院天数、并发症的发生率和病死率等与普通型营养制剂差异无显著性。EN时仍使用胰岛素泵,并根据血糖变化随时调整胰岛素的用量。若患者无不良反应，最终过渡到口服进食阶段，直至能正常摄食。一旦病人规律进食后,胰岛素可改为餐前30分钟皮下注射,具体的用量应在严密监测血糖的基础上确定,或改为口服降糖药。此时胰岛细胞功能已逐渐恢复,胰岛素抵抗已减弱或消失,胰岛素敏感性已提高,血糖则应尽可能控制在正常范围内,伴有糖尿病病人的血糖也应控制在发病前的水平。但由于病人进食少、营养差,也应时刻警惕低血糖的发生。
经上述营养支持治疗，患者一般都能平稳进入恢复期，但是SAP病情十分复杂，在营养支持的具体实施中必须根据每位病人的实际情况合理应用，才能达到预期的效果。
参考文献
1中华医学会外科分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案．中华外科杂志,2001，39(12):963-964．