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【摘 要】目的：探讨泗泾镇周边地区脆性骨折高危因素分析。方法：采用现场调查的方法，对2010年1O月～2013年10月在松江区泗泾医院门急诊及住院的5O岁及以上200名脆性骨折患者进行一对一问卷调查，根据x光片结果确定骨折部位、通过对骨密度的测定及询问患者骨折时的状态和诱发因素。结果：女性骨折占59%，男性占41%，骨折发生频率依次为前臂远端、椎体、髋部。跌倒是导致老年人骨折的主要危险因素。结论：对高危个体危险因素进行分析，为进一步制定个体化的预防干预措施打下基础，从而有望达到有效降低老年人跌倒与骨折发生率的目标。
【关键词】脆性；骨折；危险因素；跌倒
【中图分类号】R683 【文章编号】1004-7484（2014）07-4753-02
骨质疏松是老年人骨折发生率增高的主要危险因素，对于明显骨质疏松的患者，轻微的损伤乃至平地行进中的跌倒均可诱发骨折。此种由站立位的身体重心高度跌倒时产生的低能量导致的骨折称为“脆性骨折”，是骨质疏松症患者特有的骨折，据统计因骨质疏松而发生骨折的发病率达20% [1]。流行病学研究发现，骨质疏松及其相关骨折的发生率、致死率及其花费远远超出现有的认识[2]。因此，研究骨质疏松性骨折危险因素，对有效预防骨质疏松性骨折的发生有着重要意义。我们通过在松江区泗泾医院门急诊及住院的脆性骨折且符合纳入标准的老年患者200例，分析其骨折情况和危险因素。
1 材料和方法
1.1 研究对象
2010年1O月～2013年7月在松江区泗泾医院门急诊及住院的脆性骨折且符合纳入标准的老年人200例。纳入标准：①对本研究知情同意并配合调查；研究得到松江区泗泾医院及上级主管部门同意；②年龄≥5O岁；③所有老年患者均有因摔倒或其他非暴力骨折病史，有明确骨折时间及部位且均经本院放射科摄x线片证实，经管医生诊断并且未经过骨质疏松的正规治疗；④对诊断疑难者均行CT或MRI检查同时辅助骨密度（BMD）检测明确所有患者均为骨质疏松性骨折。排除标准：①骨肿瘤、软骨病、骨炎症性病变（骨结核等）所致的继发性和病理性骨折；②暴力性骨折；③神志不清，智力障碍，无法配合完成调查者。
1.2 方法
询问并记录患者的一般资料和跌倒时的状态，根据骨折的诱发因素分类，分为：平地跌倒：室内滑倒（卫生间地滑、地板打滑等），运动中跌倒（行走、绊物、碰撞等）；非平地跌倒（上下公交车，骑车，上下楼梯）、重力因素（颠簸，负重）；无明确诱因（有症状检查发现骨折） [3]。根据x光片结果确定骨折部位，辅助骨密度检测明确所有患者均为骨质疏松性骨折。
1.3 质量控制
调查员经统一培训，合格后方可入院调查。在调查现场，调查员一对一询问调查。调查完毕，随机抽取5份问卷检查，发现错误和遗漏项目及时补充更正。
1.4 统计学处理
各组数据按年龄、性别、骨折部位应用SPSS统计软件进行分析处理，各组发病率用 检验分析。本组骨折的诱发因素依次是：室内滑倒、运动中跌倒、非平地跌倒、重力因素跌倒等。70岁以上患者室内活动跌倒占的比例最大，而70岁以下患者室外活动跌倒占首位，故跌倒是导致脆性骨折的主要诱发因素。
3 讨论
骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最严重危害，其主要特征为轻微创伤即可引致的脆性骨折，且反复、多部位发生。而跌倒是老年骨折的主要诱因。Jarvinen等[4]研究指出应将防止骨折的焦点从预防骨质疏松转为防止跌倒，因为老年人中的跌倒和骨折将带来严重的经济负担，研究表明，仅爱尔兰每年因此的花费就高达40亿美元以上[5]。不同的国家跌倒的发生率也不同[6]，日本老年人每年的跌倒发生率为20%，美国为22%～34%，我国老年人的跌倒发生率为14%～34%。有学者提出了“老年摔倒综合症”的概念[7]，老年人髋、腕、脊椎等是最常见的脆性骨折部位，这些骨折都与摔倒有着密切的关系，故有人把骨质疏松性骨折又称为“摔倒相关的骨折”。
但并非所有的跌倒都会发生骨折，跌倒时的状态及BMD决定骨折的发生率[8]。有研究发现，转身时跌倒与髋关节骨折发生率密切相关（OR： 7.9，CI：1.4- 43.0），侧向跌倒、移动能力受损、低BMD与髋关节骨折发生率的关系分别为：OR：3.9，CI：1.3-l1.0；OR：6.4，CI：1.9-21.0。本研究中70岁以上老人室内活动跌倒占的比例最大，而70岁以下老人室外活动跌倒占首位。值得指出的是，近年来研究发现，肌肉因素与骨质疏松性骨折的发生密切相关。肌肉对姿势的平衡和稳定起决定性的作用，平衡能力的下降包括骨骼肌肉系统功能、四肢肌肉力量下降，造成步态不协调、平衡功能下降，从而使老年人易跌倒。研究表明[9]平衡能力的改变是引起老年人跌倒的最重要的原因，已证明平衡不稳与意外跌倒之间高度相关。Madureira等[10]通过增加平衡训练来降低老年妇女跌倒的研究表明，进行平衡训练干预的实验组人群在运动或静止平衡、灵活性及减少跌倒方面明显有效，而在平衡力差或缺少锻炼的老年人更易跌倒。所以危险因素分析有助于发现跌倒和骨质疏松骨折的老年高危人群。
本研究中，在所调查的非脊椎骨折的老年人群中，均有跌倒致伤病史，而前臂远端骨折所占比例在三大高发骨折中最高。跌倒时人体条件反射保护姿势腕部常常是支撑受力部位，因此容易发生骨折。而以往有研究表明在我国的部分地区脊柱压缩性骨折发生率大于髋部骨折发病率，前臂远端骨折仅占第三位；也有郝永强[11]调查中椎体骨折仅占8%，远低于髋部和前臂远端骨折。造成上述差异可能原因是患者组成的差异性：本院地处上海市城郊结合部，农民及农民工患者占相当比例，且泗泾镇为上海市第一批大型人口导入居住区的所在地，人口导入以低收入、高龄人群为主，由于意识或经济原因，部分脊柱骨折患者因无明显症状而未来院就诊；而本院比邻上海市第六人民医院和上海市第一人民医院这二所三甲医院，髋部骨折患者因骨折症状、并发症严重，一般往上述医院就诊为多。 通过本研究发现，所有50岁以上脆性骨折患者中，女性明显高于男性，我们考虑：① 可能与49岁左右女性随着绝经期的到来，雌激素水平下降，出现快速的以松质骨为主的骨量丢失，而男性则呈缓慢丢失过程[12]，有报道女性一生中骨量丢失55%，男性丢失35%[13]，绝经后BMD丢失加快，5～10年内BMD水平每年丢失2%[14]，结果使绝经后妇女易发生脆性骨折；②有研究表明[15] ，与骨质量密切相关的骨结构也存在性别差异，与女性相比，许多生物力学变量导致男性有较强的骨强度。
脆性骨折本身虽然并不致命，但老年人所伴有的基础疾病与多系统并存症往往是造成高病死率的主要原因。因此，对高危人群的危险因素分析，进一步制定个体化的预防干预措施有望达到有效降低老年人跌倒与骨折发生率的目标。
参考文献
[1] 黄公怡.骨质疏松性骨折[J].老年医学与保健，2003，9（2）：79-81.
[2] Bliuc D，Nguyen ND，Milch VE，et a1.Mortality risk associated with low trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women[J].JAMA ，2009，301（5）：513—52l.
[3] 中国老年学学会骨质疏松诊断标准学科组.中国人骨质疏松建议诊断标准（第二稿）.中国骨质疏松杂志，2000，6（1）：1-3.
[4] Jarvinen T， Sievanen H， Khen KU ， et al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls[J]·BMJ， 2008； 336（7636）： 124-6.
[5] Gannon B， O′Shea E， Hudson E. Economic consequences of falls and fractures among older people[J].lrish Med J，2008； 101（6）： 170-3.
[6] WorldHealth Organization. Global report on falls prevention in older age[EB/OL].http：//www.who.Int /ageing
/projects Halls-prevention-older-age/en/index.html.
[7] Runge M·Diagnosis of the risk of accidental falls in the elderly. Ther Umsch， 2002， 59：351-358·
[8] 叶超群，陈佑学，纪树荣. 骨质疏松性骨折的危险因素及预测[J]. 中国康复医学杂志，2007， 22（7）：660-664.
[9] Silsupadol P， Siu KC， Shumway-Cook A. Training of balance under single and dual-task conditions in older adults with balance impairment[J].Phys Ther， 2006； 86（2）： 269-81.
[10] Madureira MM， Takayama L， Gallinaro AL， et al. Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis： a randomized controlled trial[J].Osteoporos Int， 2007，18（1）： 419-25.
[11] 郝永强，郝光亮，戴尅戎.上海地区骨质疏松性骨折的发病特点研究（附5923例分析）[J]. 中国骨质疏松杂志，2OO7，13（3）：197-200.
[12]Lane JM， Rilay EH，Wirganawicz PZ.Osteoporosis：diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg，1996，78.A（4）：618-632.
[13] 杨定焯，王洪复，安珍，等.骨质疏松指南.成都：四川科学技术出版社，1998，48，23.
[14] Gallaher JC，Goldar D，Moy A.Total bone calcium in normal women：efect of age and menopause status. Bone Minertal Research，1987，2：491.496.
[15] Nelson DA， Megyesi MS. Sex and ethnic differences in bone architecture.Curr Osteoporos Rep，2004， 2（2）：65-69.
作者简介：
钱军（1972～ ），男，骨科副主任医师。研究方向：骨科创伤
2013年松江区科技攻关项目
【关键词】脆性；骨折；危险因素；跌倒
【中图分类号】R683 【文章编号】1004-7484（2014）07-4753-02
骨质疏松是老年人骨折发生率增高的主要危险因素，对于明显骨质疏松的患者，轻微的损伤乃至平地行进中的跌倒均可诱发骨折。此种由站立位的身体重心高度跌倒时产生的低能量导致的骨折称为“脆性骨折”，是骨质疏松症患者特有的骨折，据统计因骨质疏松而发生骨折的发病率达20% [1]。流行病学研究发现，骨质疏松及其相关骨折的发生率、致死率及其花费远远超出现有的认识[2]。因此，研究骨质疏松性骨折危险因素，对有效预防骨质疏松性骨折的发生有着重要意义。我们通过在松江区泗泾医院门急诊及住院的脆性骨折且符合纳入标准的老年患者200例，分析其骨折情况和危险因素。
1 材料和方法
1.1 研究对象
2010年1O月～2013年7月在松江区泗泾医院门急诊及住院的脆性骨折且符合纳入标准的老年人200例。纳入标准：①对本研究知情同意并配合调查；研究得到松江区泗泾医院及上级主管部门同意；②年龄≥5O岁；③所有老年患者均有因摔倒或其他非暴力骨折病史，有明确骨折时间及部位且均经本院放射科摄x线片证实，经管医生诊断并且未经过骨质疏松的正规治疗；④对诊断疑难者均行CT或MRI检查同时辅助骨密度（BMD）检测明确所有患者均为骨质疏松性骨折。排除标准：①骨肿瘤、软骨病、骨炎症性病变（骨结核等）所致的继发性和病理性骨折；②暴力性骨折；③神志不清，智力障碍，无法配合完成调查者。
1.2 方法
询问并记录患者的一般资料和跌倒时的状态，根据骨折的诱发因素分类，分为：平地跌倒：室内滑倒（卫生间地滑、地板打滑等），运动中跌倒（行走、绊物、碰撞等）；非平地跌倒（上下公交车，骑车，上下楼梯）、重力因素（颠簸，负重）；无明确诱因（有症状检查发现骨折） [3]。根据x光片结果确定骨折部位，辅助骨密度检测明确所有患者均为骨质疏松性骨折。
1.3 质量控制
调查员经统一培训，合格后方可入院调查。在调查现场，调查员一对一询问调查。调查完毕，随机抽取5份问卷检查，发现错误和遗漏项目及时补充更正。
1.4 统计学处理
各组数据按年龄、性别、骨折部位应用SPSS统计软件进行分析处理，各组发病率用 检验分析。本组骨折的诱发因素依次是：室内滑倒、运动中跌倒、非平地跌倒、重力因素跌倒等。70岁以上患者室内活动跌倒占的比例最大，而70岁以下患者室外活动跌倒占首位，故跌倒是导致脆性骨折的主要诱发因素。
3 讨论
骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最严重危害，其主要特征为轻微创伤即可引致的脆性骨折，且反复、多部位发生。而跌倒是老年骨折的主要诱因。Jarvinen等[4]研究指出应将防止骨折的焦点从预防骨质疏松转为防止跌倒，因为老年人中的跌倒和骨折将带来严重的经济负担，研究表明，仅爱尔兰每年因此的花费就高达40亿美元以上[5]。不同的国家跌倒的发生率也不同[6]，日本老年人每年的跌倒发生率为20%，美国为22%～34%，我国老年人的跌倒发生率为14%～34%。有学者提出了“老年摔倒综合症”的概念[7]，老年人髋、腕、脊椎等是最常见的脆性骨折部位，这些骨折都与摔倒有着密切的关系，故有人把骨质疏松性骨折又称为“摔倒相关的骨折”。
但并非所有的跌倒都会发生骨折，跌倒时的状态及BMD决定骨折的发生率[8]。有研究发现，转身时跌倒与髋关节骨折发生率密切相关（OR： 7.9，CI：1.4- 43.0），侧向跌倒、移动能力受损、低BMD与髋关节骨折发生率的关系分别为：OR：3.9，CI：1.3-l1.0；OR：6.4，CI：1.9-21.0。本研究中70岁以上老人室内活动跌倒占的比例最大，而70岁以下老人室外活动跌倒占首位。值得指出的是，近年来研究发现，肌肉因素与骨质疏松性骨折的发生密切相关。肌肉对姿势的平衡和稳定起决定性的作用，平衡能力的下降包括骨骼肌肉系统功能、四肢肌肉力量下降，造成步态不协调、平衡功能下降，从而使老年人易跌倒。研究表明[9]平衡能力的改变是引起老年人跌倒的最重要的原因，已证明平衡不稳与意外跌倒之间高度相关。Madureira等[10]通过增加平衡训练来降低老年妇女跌倒的研究表明，进行平衡训练干预的实验组人群在运动或静止平衡、灵活性及减少跌倒方面明显有效，而在平衡力差或缺少锻炼的老年人更易跌倒。所以危险因素分析有助于发现跌倒和骨质疏松骨折的老年高危人群。
本研究中，在所调查的非脊椎骨折的老年人群中，均有跌倒致伤病史，而前臂远端骨折所占比例在三大高发骨折中最高。跌倒时人体条件反射保护姿势腕部常常是支撑受力部位，因此容易发生骨折。而以往有研究表明在我国的部分地区脊柱压缩性骨折发生率大于髋部骨折发病率，前臂远端骨折仅占第三位；也有郝永强[11]调查中椎体骨折仅占8%，远低于髋部和前臂远端骨折。造成上述差异可能原因是患者组成的差异性：本院地处上海市城郊结合部，农民及农民工患者占相当比例，且泗泾镇为上海市第一批大型人口导入居住区的所在地，人口导入以低收入、高龄人群为主，由于意识或经济原因，部分脊柱骨折患者因无明显症状而未来院就诊；而本院比邻上海市第六人民医院和上海市第一人民医院这二所三甲医院，髋部骨折患者因骨折症状、并发症严重，一般往上述医院就诊为多。 通过本研究发现，所有50岁以上脆性骨折患者中，女性明显高于男性，我们考虑：① 可能与49岁左右女性随着绝经期的到来，雌激素水平下降，出现快速的以松质骨为主的骨量丢失，而男性则呈缓慢丢失过程[12]，有报道女性一生中骨量丢失55%，男性丢失35%[13]，绝经后BMD丢失加快，5～10年内BMD水平每年丢失2%[14]，结果使绝经后妇女易发生脆性骨折；②有研究表明[15] ，与骨质量密切相关的骨结构也存在性别差异，与女性相比，许多生物力学变量导致男性有较强的骨强度。
脆性骨折本身虽然并不致命，但老年人所伴有的基础疾病与多系统并存症往往是造成高病死率的主要原因。因此，对高危人群的危险因素分析，进一步制定个体化的预防干预措施有望达到有效降低老年人跌倒与骨折发生率的目标。
参考文献
[1] 黄公怡.骨质疏松性骨折[J].老年医学与保健，2003，9（2）：79-81.
[2] Bliuc D，Nguyen ND，Milch VE，et a1.Mortality risk associated with low trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women[J].JAMA ，2009，301（5）：513—52l.
[3] 中国老年学学会骨质疏松诊断标准学科组.中国人骨质疏松建议诊断标准（第二稿）.中国骨质疏松杂志，2000，6（1）：1-3.
[4] Jarvinen T， Sievanen H， Khen KU ， et al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls[J]·BMJ， 2008； 336（7636）： 124-6.
[5] Gannon B， O′Shea E， Hudson E. Economic consequences of falls and fractures among older people[J].lrish Med J，2008； 101（6）： 170-3.
[6] WorldHealth Organization. Global report on falls prevention in older age[EB/OL].http：//www.who.Int /ageing
/projects Halls-prevention-older-age/en/index.html.
[7] Runge M·Diagnosis of the risk of accidental falls in the elderly. Ther Umsch， 2002， 59：351-358·
[8] 叶超群，陈佑学，纪树荣. 骨质疏松性骨折的危险因素及预测[J]. 中国康复医学杂志，2007， 22（7）：660-664.
[9] Silsupadol P， Siu KC， Shumway-Cook A. Training of balance under single and dual-task conditions in older adults with balance impairment[J].Phys Ther， 2006； 86（2）： 269-81.
[10] Madureira MM， Takayama L， Gallinaro AL， et al. Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis： a randomized controlled trial[J].Osteoporos Int， 2007，18（1）： 419-25.
[11] 郝永强，郝光亮，戴尅戎.上海地区骨质疏松性骨折的发病特点研究（附5923例分析）[J]. 中国骨质疏松杂志，2OO7，13（3）：197-200.
[12]Lane JM， Rilay EH，Wirganawicz PZ.Osteoporosis：diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg，1996，78.A（4）：618-632.
[13] 杨定焯，王洪复，安珍，等.骨质疏松指南.成都：四川科学技术出版社，1998，48，23.
[14] Gallaher JC，Goldar D，Moy A.Total bone calcium in normal women：efect of age and menopause status. Bone Minertal Research，1987，2：491.496.
[15] Nelson DA， Megyesi MS. Sex and ethnic differences in bone architecture.Curr Osteoporos Rep，2004， 2（2）：65-69.
作者简介：
钱军（1972～ ），男，骨科副主任医师。研究方向：骨科创伤
2013年松江区科技攻关项目