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【摘要】目的探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用经验。方法回顾分析我科2010年9月——2012年1月为52例腹股沟疝患者的临床资料。其中斜疝36例，直疝16例；双侧疝8例，复发疝4例。结果行TAPP41例，TEP11例。结果均顺利完成手术，手术时间40-90min，住院2-6天，平均4天，术后患者并发症主要是阴囊气肿及血清肿，无感染。随访3-12个月未见复发。结论腹腔镜腹股沟疝修补术安全可靠、术后疼痛性、康复快、并发症少、值得推广。
【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；病例报告
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.282文章编号：1004-7484（2013）-11-6520-02腹股沟疝是外科常见病、多发病，成人腹股沟疝非手术不可自愈，2010年9月——2012年1月我院为52例腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术，效果满意。现报道如下：1资料与方法
1.1临床资料本组资料中男49例，女3例，25-80岁，平均61岁。斜疝36例，直疝16例，双侧疝8例、复发疝4例。行腹腔镜经腹腹膜前补片疝修补术（TAPP）41例，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）11例。
1.2手术方法术前留置尿管，均采用气管插管全麻，患者仰卧，取头低足高位，术者立于患侧对面。
1.2.1TAPP组经脐孔建立气腹，置入30°镜，于双下腹腹直肌外侧缘穿刺5mmTrocar，患侧略高，对侧略低，这样更便于操作，腹腔镜下清晰可见内环口和疝囊。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜，分离Retzius和Bogrus间隙，内侧达到耻骨联合，外侧达髂前上棘水平。游离疝囊后充分显露腹壁下血管、耻骨结节、腹直肌、联合腱、精索血管、输精管、Cooper韧带、髂耻束。将网片裁剪15cmx10cm大小送入腹腔，平铺后钉合在耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上，关闭腹膜。
1.2.2TEP组在脐轮下缘弧形切开皮肤1.5cm，于腹直肌后，腹膜前置入10mmTrocar，利用腹腔镜镜推法建立腹膜前间隙，气腹压力维持在12-15mmHg，在脐于耻骨联合正中连线上下1/3处置入5mmTrocar。游离疝囊后充分显露腹壁下血管、耻骨结节、腹直肌、联合腱、精索血管、输精管、Cooper韧带、髂耻束。将网片裁剪15cm×10cm大小送入腹腔，覆盖整个肌耻孔，此法可视情况钉合补片。2结果
手术时间40-90min，术中出血10-50ml，术后2-6天出院，平均4天。3例术后皮下及阴囊气肿，均与术后3-15小时消失，3例出现术后阴囊血清肿，经穿刺抽液治愈，随访3-12个月未见复发。3讨论
腹腔镜疝修补术具有患者损伤小、术后疼痛轻、康复快、术后复发率低等优点。目前腹腔镜疝修补术的主要方法有腹腔内补片覆盖法（IPOM），经腹腹膜前补片疝修补术（TAPP），腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）。其中IPOM是早期采用的术式，此术式术野直观，操作简单。但因补片移位，后期复发率高，补片直接与肠管接触，易致肠粘连、肠穿孔。目前以基本淘汰。
3.1LIHR操作要点最关键的两点是：一是腹膜前操作空间的建立；而是如何预防复发。
3.1.1腹膜前空间的建立TAPP是进入腹腔后打开腹膜，然后再进入腹膜前间隙，相对简单。TEP不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙，我们通常采用直接镜推法，将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区向前移动，分离扩大腹膜前间隙。直视下操作，简单易行。
3.1.2如何预防复发①选择大小合适的补片，补片过小室复发的重要原因之一。LIHR中补片必须覆盖整个肌耻骨孔，并与周围的肌性或骨性组织有一定的重叠，才能避免复发。②精索成分的腹壁化，即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6-8cm，使精索成分充分暴露，否则植入的补片会发生卷曲，引起复发。③合理的固定补片，用螺旋钉固定补片从Cooper开始，尽量靠近股环以下，防止以后发生股疝，向上外固定腹直肌背侧，对于腹股沟直疝，耻骨结节与联合腱部位固定补片上缘非常重要。
3.2并发症的预防腹腔镜疝修补术主要并发症有：复发、术后疼痛、阴囊内积液、阴囊气肿、术中血管损伤等。本组随访3-12个月未出现复发病例，3例出现阴囊气肿，症状较轻，3-15小时均吸收。2例出现阴囊血清肿，术后血清肿与术后阴囊血肿主要与术中腹壁下血管及其分支损伤出血以及精索血管剥离创面滲血有关，预防的关键是掌握沿间隙分离和电凝止血的应用，避免或减少出血，本组2例经穿刺抽液痊愈。术后疼痛和远期慢性疼痛多与术中钉合网片有关，表现为持续性疼痛，运动、咳嗽时加剧，超过6-8周即称为顽固性疼痛，因此对于小于4cm疝环缺损不建议钉合固定补片，需要钉合的病例要避免在位于精索血管外侧和髂耻束下方的“疼痛三角”钉合固定补片。本组病例未出现血管损伤。
总之，腹腔镜疝修补术安全可靠，术后疼痛轻、康复快、并发症少，值得推广。参考文献
[1]李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006，26：824-826.
[2]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案.中华普通外科杂志，2004，19：126.
[3]藏潞，李健文，郑民华，等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析[J].中国实用外科杂志，2005，25：611-613.
【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；病例报告
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.282文章编号：1004-7484（2013）-11-6520-02腹股沟疝是外科常见病、多发病，成人腹股沟疝非手术不可自愈，2010年9月——2012年1月我院为52例腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术，效果满意。现报道如下：1资料与方法
1.1临床资料本组资料中男49例，女3例，25-80岁，平均61岁。斜疝36例，直疝16例，双侧疝8例、复发疝4例。行腹腔镜经腹腹膜前补片疝修补术（TAPP）41例，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）11例。
1.2手术方法术前留置尿管，均采用气管插管全麻，患者仰卧，取头低足高位，术者立于患侧对面。
1.2.1TAPP组经脐孔建立气腹，置入30°镜，于双下腹腹直肌外侧缘穿刺5mmTrocar，患侧略高，对侧略低，这样更便于操作，腹腔镜下清晰可见内环口和疝囊。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜，分离Retzius和Bogrus间隙，内侧达到耻骨联合，外侧达髂前上棘水平。游离疝囊后充分显露腹壁下血管、耻骨结节、腹直肌、联合腱、精索血管、输精管、Cooper韧带、髂耻束。将网片裁剪15cmx10cm大小送入腹腔，平铺后钉合在耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上，关闭腹膜。
1.2.2TEP组在脐轮下缘弧形切开皮肤1.5cm，于腹直肌后，腹膜前置入10mmTrocar，利用腹腔镜镜推法建立腹膜前间隙，气腹压力维持在12-15mmHg，在脐于耻骨联合正中连线上下1/3处置入5mmTrocar。游离疝囊后充分显露腹壁下血管、耻骨结节、腹直肌、联合腱、精索血管、输精管、Cooper韧带、髂耻束。将网片裁剪15cm×10cm大小送入腹腔，覆盖整个肌耻孔，此法可视情况钉合补片。2结果
手术时间40-90min，术中出血10-50ml，术后2-6天出院，平均4天。3例术后皮下及阴囊气肿，均与术后3-15小时消失，3例出现术后阴囊血清肿，经穿刺抽液治愈，随访3-12个月未见复发。3讨论
腹腔镜疝修补术具有患者损伤小、术后疼痛轻、康复快、术后复发率低等优点。目前腹腔镜疝修补术的主要方法有腹腔内补片覆盖法（IPOM），经腹腹膜前补片疝修补术（TAPP），腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）。其中IPOM是早期采用的术式，此术式术野直观，操作简单。但因补片移位，后期复发率高，补片直接与肠管接触，易致肠粘连、肠穿孔。目前以基本淘汰。
3.1LIHR操作要点最关键的两点是：一是腹膜前操作空间的建立；而是如何预防复发。
3.1.1腹膜前空间的建立TAPP是进入腹腔后打开腹膜，然后再进入腹膜前间隙，相对简单。TEP不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙，我们通常采用直接镜推法，将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区向前移动，分离扩大腹膜前间隙。直视下操作，简单易行。
3.1.2如何预防复发①选择大小合适的补片，补片过小室复发的重要原因之一。LIHR中补片必须覆盖整个肌耻骨孔，并与周围的肌性或骨性组织有一定的重叠，才能避免复发。②精索成分的腹壁化，即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6-8cm，使精索成分充分暴露，否则植入的补片会发生卷曲，引起复发。③合理的固定补片，用螺旋钉固定补片从Cooper开始，尽量靠近股环以下，防止以后发生股疝，向上外固定腹直肌背侧，对于腹股沟直疝，耻骨结节与联合腱部位固定补片上缘非常重要。
3.2并发症的预防腹腔镜疝修补术主要并发症有：复发、术后疼痛、阴囊内积液、阴囊气肿、术中血管损伤等。本组随访3-12个月未出现复发病例，3例出现阴囊气肿，症状较轻，3-15小时均吸收。2例出现阴囊血清肿，术后血清肿与术后阴囊血肿主要与术中腹壁下血管及其分支损伤出血以及精索血管剥离创面滲血有关，预防的关键是掌握沿间隙分离和电凝止血的应用，避免或减少出血，本组2例经穿刺抽液痊愈。术后疼痛和远期慢性疼痛多与术中钉合网片有关，表现为持续性疼痛，运动、咳嗽时加剧，超过6-8周即称为顽固性疼痛，因此对于小于4cm疝环缺损不建议钉合固定补片，需要钉合的病例要避免在位于精索血管外侧和髂耻束下方的“疼痛三角”钉合固定补片。本组病例未出现血管损伤。
总之，腹腔镜疝修补术安全可靠，术后疼痛轻、康复快、并发症少，值得推广。参考文献
[1]李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006，26：824-826.
[2]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案.中华普通外科杂志，2004，19：126.
[3]藏潞，李健文，郑民华，等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析[J].中国实用外科杂志，2005，25：611-613.