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先天性唇裂伴发鼻畸形，是临床修复的难点。一般认为，造成唇鼻部畸形病理基础的主要因素有外鼻软骨解剖异常，平衡肌力及颌发育异常等三大因素。主要表现为鼻尖偏向患侧或扁平，鼻小柱弯曲，鼻堤增宽、凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两侧明显不对称或宽大畸形等，修复较为困难。近年来，笔者在修复鼻畸形过程中，通过埋线平衡肌力法牵引、固定等方法，共治疗24例先天性唇腭裂鼻畸形患者，效果良好，现报道如下。
1 材料和方法
1.1临床资料：2004年1月～2011年10月解放军第152医院收治24例（男10例，女14例）先天性唇腭裂伴鼻底畸形患者，年龄15～30岁，其中左侧10例，右侧8例，双侧6例。上述病例均为先天性Ⅲ度唇裂，伴腭裂者多有腭裂术后残留口鼻漏，患者均无全身系统性疾病。肌力平衡：口轮匝肌恢复正常环形结构，断裂处的肌纤维有垂直位转向水平位，附着于两侧鼻底和鼻小柱根部，同样恢复唇弓沟状线的连续性；埋线缝合：缝合肌腱用2-0编制锦纶线或4号线。
1.2临床表现：单侧唇裂鼻畸形主要表现为患者鼻翼软骨连用覆盖的软组织向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨状孔周围软组织量不足，裂侧鼻翼较对侧明显塌平，鼻尖偏向患侧，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽，凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两侧明显不对称；双侧表现为比翼软骨连同覆盖的软组织向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼张角（鼻底最宽点）及鼻翼宽度明显增宽。
1.3手术方法：全部病例均在局麻或辅助麻醉加局麻下完成，步骤包括：关闭口鼻瘘，恢复肌群正常位置，鼻底、鼻翼两侧的对称性，修整鼻前庭皱褶等，唇裂伴鼻畸形个体差异大，患者手术的目的和要求也不尽相同，因此，手术方式也不尽相同。但是，全部病例均采用埋线平衡肌力法术式，尽量矫正鼻尖、鼻翼及鼻底畸形。
2 典型病例
某男，30岁，右侧唇裂伴腭裂，一期术后残留上唇瘢痕，唇红错位，口鼻漏，鼻翼软骨连同覆盖的软组织向下移位，鼻穹窿扁平，梨状孔周围软组织量不足；裂侧鼻翼较对侧明显塌平，鼻尖偏向患侧，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽并凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两侧明显不对称。经与患者充分沟通后，采取手术修复：切除上唇瘢痕，局麻Z形组织瓣转移等方法修整上唇，关闭口鼻漏；在修整上唇瘢痕切口缝合前，自健侧鼻小柱底与鼻堤交界处做一小切口，用2-0编织锦轮线在鼻底皮下肌层内穿向对侧，直至患侧鼻翼底外侧鼻沟处出针，原位进针，U形或8形回到健侧进针处，收紧缝线，使患侧鼻堤畸小于健侧，打结并将线结埋于皮下﹙若患侧仍明显凹陷，可加缝一针多钩转部分鼻唇沟部皮下组织﹚缝合肌腱形成鼻堤的连续性；于鼻前庭皱褶处横向切开，再在伤口的前后各形成1个三角形切口，松解后换位缝合，即“Z-Y”成形术；最终关闭口鼻瘘，矫正患侧梨状孔周围组织不足，恢复鼻翼肌的支持。手术基本恢复了患者鼻底、鼻翼两侧的对称性（如图1～2）。
3 结果
本组共24例，伤口均Ⅰ期愈合，无伤口裂开和感染以及其他并发症发生，唇裂或唇、腭裂术后鼻畸形的修复效果很难用一个标准来验证，目前主要依赖手术医师的经验和患者的满意程度来确定。本组病例术后随访6～24个月，均较术前有明显改善，包括两侧比翼的对称性、鼻穹窿突度的回复、鼻堤的矫正、鼻小柱的复位及增长、鼻尖突度的整复等。由于鼻面唇的协调和改善，患者均较满意，但是仍未能达到完全的面容。
4 讨论
唇裂并鼻畸形的主要原因是鼻翼软骨的移位和梨状孔周围组织量不足、表情肌平衡失调、上颌骨发育异常等相互作用，导致两侧鼻孔明显不对称、患侧鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外角向下向外向后移位、鼻小柱偏斜长度不足、鼻尖突度地平等。所以，手术矫正唇裂鼻畸形的目的是：设法使移位的鼻翼软骨及肌群结构复位，增加梨状孔周围的组织量，加高鼻尖得突度，力求恢复两侧鼻孔的对称性和鼻唇面关系，并改善患者的心理创伤。
埋线平衡肌力法也是为此目的而设计。该方法是在前人术式的基础上利用复合肌力结合埋线牵引周围组织，向梨状孔周围移位，进一步增加梨状孔周围组织，恢复两侧鼻孔对称，矫正鼻翼外脚向下、外、后移位，矫正鼻小柱偏斜，辅助鼻穹窿隆起，加高鼻尖隆起等。同时，由于锦纶线或丝线与人体组织虽具有一定的组织相容性，但仍是一种异物，埋置在人体组织内，会受到机体组织的排异反应，随时间的推移，会在其周围组织形成纤维包裹，缝合的线圈则形成纤维环，由于这个纤维索环的持续存在，使其对周围组织的牵引力也持续存在，因而可预防组织回缩造成的畸形复发。
由于腈锦纶线或丝线牵引张力的作用，尤其在纤维包裹形成之前，对组织会产生一定的切割作用，造成牵拉组织一定程度的回缩；随纤维包裹的形成及纤维组织的收缩，这一过程逐渐稳定。因此，笔者在收紧缝线时，对移位矫枉过正。选用2-0腈编织锦纶线或4号丝线，这两种线直径较大，形成纤维包裹明显，对组织切割作用相对较小，组织回缩少，疗效稳定。
埋线平衡肌力法应用于唇腭裂伴发鼻畸形的修复，只是一种辅助手术式，是在切开组织移位的基础上，强化组织转移的作用，增强巩固疗效；肌肉复位后埋线打结的缝合，使操作更简便；埋线降低了移位了肌肉的张力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋线时两侧受力应与矫正组织移位方向一致。
综上所述，唇腭裂伴发鼻畸形的修复手术中，埋线平衡肌力法可方便手术操作，增强疗效，预防畸形复发，值得在临床上推广。
[参考文献]
[1]郭恩覃，刑新.现代整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：556-566.
[2]Pan X，Qian Y，YuJ，al.Biomechanical effects of rapid palatal expansion on the craniofacial skeleton with cleft palate：a three-dimensional finite analysis[J].Cleft Palate Craniofac J，2007，44（2）：149-154.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：662-668.
[4]NolstTreniteGJ.Secondary rhinoplasty in the eleft lip patient[J].B-ENT，2006，4：102-108.
[5]Bennun RD，Figueroa AA.Dynamic presurgical nasal remodeling in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate：modification to the original technique[J].Cleft Palate Craniofac J，2006，43（6）：639-648.
[6]杨广华.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：31-37.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2013-11-23
编辑/何志斌
1 材料和方法
1.1临床资料：2004年1月～2011年10月解放军第152医院收治24例（男10例，女14例）先天性唇腭裂伴鼻底畸形患者，年龄15～30岁，其中左侧10例，右侧8例，双侧6例。上述病例均为先天性Ⅲ度唇裂，伴腭裂者多有腭裂术后残留口鼻漏，患者均无全身系统性疾病。肌力平衡：口轮匝肌恢复正常环形结构，断裂处的肌纤维有垂直位转向水平位，附着于两侧鼻底和鼻小柱根部，同样恢复唇弓沟状线的连续性；埋线缝合：缝合肌腱用2-0编制锦纶线或4号线。
1.2临床表现：单侧唇裂鼻畸形主要表现为患者鼻翼软骨连用覆盖的软组织向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨状孔周围软组织量不足，裂侧鼻翼较对侧明显塌平，鼻尖偏向患侧，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽，凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两侧明显不对称；双侧表现为比翼软骨连同覆盖的软组织向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼张角（鼻底最宽点）及鼻翼宽度明显增宽。
1.3手术方法：全部病例均在局麻或辅助麻醉加局麻下完成，步骤包括：关闭口鼻瘘，恢复肌群正常位置，鼻底、鼻翼两侧的对称性，修整鼻前庭皱褶等，唇裂伴鼻畸形个体差异大，患者手术的目的和要求也不尽相同，因此，手术方式也不尽相同。但是，全部病例均采用埋线平衡肌力法术式，尽量矫正鼻尖、鼻翼及鼻底畸形。
2 典型病例
某男，30岁，右侧唇裂伴腭裂，一期术后残留上唇瘢痕，唇红错位，口鼻漏，鼻翼软骨连同覆盖的软组织向下移位，鼻穹窿扁平，梨状孔周围软组织量不足；裂侧鼻翼较对侧明显塌平，鼻尖偏向患侧，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽并凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两侧明显不对称。经与患者充分沟通后，采取手术修复：切除上唇瘢痕，局麻Z形组织瓣转移等方法修整上唇，关闭口鼻漏；在修整上唇瘢痕切口缝合前，自健侧鼻小柱底与鼻堤交界处做一小切口，用2-0编织锦轮线在鼻底皮下肌层内穿向对侧，直至患侧鼻翼底外侧鼻沟处出针，原位进针，U形或8形回到健侧进针处，收紧缝线，使患侧鼻堤畸小于健侧，打结并将线结埋于皮下﹙若患侧仍明显凹陷，可加缝一针多钩转部分鼻唇沟部皮下组织﹚缝合肌腱形成鼻堤的连续性；于鼻前庭皱褶处横向切开，再在伤口的前后各形成1个三角形切口，松解后换位缝合，即“Z-Y”成形术；最终关闭口鼻瘘，矫正患侧梨状孔周围组织不足，恢复鼻翼肌的支持。手术基本恢复了患者鼻底、鼻翼两侧的对称性（如图1～2）。
3 结果
本组共24例，伤口均Ⅰ期愈合，无伤口裂开和感染以及其他并发症发生，唇裂或唇、腭裂术后鼻畸形的修复效果很难用一个标准来验证，目前主要依赖手术医师的经验和患者的满意程度来确定。本组病例术后随访6～24个月，均较术前有明显改善，包括两侧比翼的对称性、鼻穹窿突度的回复、鼻堤的矫正、鼻小柱的复位及增长、鼻尖突度的整复等。由于鼻面唇的协调和改善，患者均较满意，但是仍未能达到完全的面容。
4 讨论
唇裂并鼻畸形的主要原因是鼻翼软骨的移位和梨状孔周围组织量不足、表情肌平衡失调、上颌骨发育异常等相互作用，导致两侧鼻孔明显不对称、患侧鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外角向下向外向后移位、鼻小柱偏斜长度不足、鼻尖突度地平等。所以，手术矫正唇裂鼻畸形的目的是：设法使移位的鼻翼软骨及肌群结构复位，增加梨状孔周围的组织量，加高鼻尖得突度，力求恢复两侧鼻孔的对称性和鼻唇面关系，并改善患者的心理创伤。
埋线平衡肌力法也是为此目的而设计。该方法是在前人术式的基础上利用复合肌力结合埋线牵引周围组织，向梨状孔周围移位，进一步增加梨状孔周围组织，恢复两侧鼻孔对称，矫正鼻翼外脚向下、外、后移位，矫正鼻小柱偏斜，辅助鼻穹窿隆起，加高鼻尖隆起等。同时，由于锦纶线或丝线与人体组织虽具有一定的组织相容性，但仍是一种异物，埋置在人体组织内，会受到机体组织的排异反应，随时间的推移，会在其周围组织形成纤维包裹，缝合的线圈则形成纤维环，由于这个纤维索环的持续存在，使其对周围组织的牵引力也持续存在，因而可预防组织回缩造成的畸形复发。
由于腈锦纶线或丝线牵引张力的作用，尤其在纤维包裹形成之前，对组织会产生一定的切割作用，造成牵拉组织一定程度的回缩；随纤维包裹的形成及纤维组织的收缩，这一过程逐渐稳定。因此，笔者在收紧缝线时，对移位矫枉过正。选用2-0腈编织锦纶线或4号丝线，这两种线直径较大，形成纤维包裹明显，对组织切割作用相对较小，组织回缩少，疗效稳定。
埋线平衡肌力法应用于唇腭裂伴发鼻畸形的修复，只是一种辅助手术式，是在切开组织移位的基础上，强化组织转移的作用，增强巩固疗效；肌肉复位后埋线打结的缝合，使操作更简便；埋线降低了移位了肌肉的张力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋线时两侧受力应与矫正组织移位方向一致。
综上所述，唇腭裂伴发鼻畸形的修复手术中，埋线平衡肌力法可方便手术操作，增强疗效，预防畸形复发，值得在临床上推广。
[参考文献]
[1]郭恩覃，刑新.现代整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：556-566.
[2]Pan X，Qian Y，YuJ，al.Biomechanical effects of rapid palatal expansion on the craniofacial skeleton with cleft palate：a three-dimensional finite analysis[J].Cleft Palate Craniofac J，2007，44（2）：149-154.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：662-668.
[4]NolstTreniteGJ.Secondary rhinoplasty in the eleft lip patient[J].B-ENT，2006，4：102-108.
[5]Bennun RD，Figueroa AA.Dynamic presurgical nasal remodeling in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate：modification to the original technique[J].Cleft Palate Craniofac J，2006，43（6）：639-648.
[6]杨广华.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：31-37.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2013-11-23
编辑/何志斌