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[摘要] 目的 探讨剖宫产和自然分娩两种分娩方式对孕妇产后早期认知功能的影响。 方法 77例ASAⅠ～Ⅱ级住院分娩孕妇，根据分娩方式的不同分为自然分娩组（A 组）和剖宫产组（B组）。两组产前进行简易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）评分；评定精神和睡眠状况；记录有无妊娠期合并症。A组为自然分娩，B组行椎管内麻醉及剖宫产术，并术后均予舒芬太尼统一配方静脉镇痛，两组于产后1d、3d行认知状况和疼痛视觉模拟评分（visual analogic scale，VAS）调查，比较两组术后早期认知功能障碍发生情况，分析可能的相关影响因素。 结果 （1）两组产后1d均有早期认知功能障碍的发生，B组发生率高于A组（B组20%；A组9.4%）；B组产后3d 有1例（2.2%）发生认知功能障碍，A组无， 两组差异无统计学意义；（2）孕妇产前大部分存在精神紧张（A组59.38%；B组55.56%），睡眠欠佳（A组75.00%；B组62.22%），但两组比较，差异无统计学意义；（3）两组年龄、孕产次、民族、文化程度、妊娠合并症等一般情况的比较均无统计学意义（P>0.05）；（4）两组产前、产后1d、3d的MMSE评分及VAS评分比较，差异无统计学意义；（5）两组产时观察指标的比较：B组出血量明显大于A组[A组（273.59±86.55）mL、B组（371.11±173.69）mL]；术中低血压的发生率B组明显大于A组，B组12例（26.67%），A组0例（0%），两组比较均有统计学差异（P<0.05）。 结论 产妇术后早期认知功能障碍的发生与分娩方式无关，可能与孕妇精神和妊娠后期睡眠状况、妊娠合并症、麻醉、手术、术中出血量增加和低血压、术后镇痛等因素有关。
[关键词] 分娩方式；认知功能障碍
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）19-9-04
认知是人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识的过程。认知功能包括记忆、语
言、视空间、执行、计算和理解判断等多方面的能力。术后认知功能障碍（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是术后常见的神经系统的并发症，表现为手术麻醉后数天至数周出现记忆力、注意力、社会适应能力的下降，语言理解能力的受损[1]，从而影响患者术后恢复。很多因素可引起认知功
能障碍，如年龄、手术、疼痛、药物、麻醉、心理生理原因等。孕产妇是一个特殊群体，产后恢复状况可影响产妇及婴儿的健康。由于不同的分娩方式致产妇承受不同程度的心理和生理方面的改变，且产后是否有认知功能障碍的发生？其发生情况及影响因素如何？目前尚未见报道。因此，为了解上述问题，作了此项研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验为开放性研究，经医院伦理委员会批准，征得孕妇及家属同意，病例来自2012年10～11月遵义医学院附属医院住院分娩孕妇，分娩方式根据孕妇情况决定。入选标准：初产妇、ASAI～Ⅱ级、近期结束分娩者。排除标准：（1）产前认知功能MMSE评分：初中及以上学历<24分、小学<20分、文盲<17分者；（2）智力障碍及精神病患者；（3）既往有麻醉史和不配合调查者；（4）产前、产中、产后应用镇静药物及药物依赖者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究分组 根据产妇分娩方式分为：自然分娩组（A组，n=32）及剖宫产组（B组，n=45），B组均为椎管内麻醉及术后予舒芬太尼统一配方静脉镇痛。
1.2.2 记录孕妇一般情况 年龄、文化程度、孕产次、民族、产前有无高血压、高血脂、糖尿病、贫血、低蛋白等妊娠合并症。
1.2.3 产前评定精神及睡眠状况
1.2.3.1 正常 生理和情感方面无异常症状，情况稳定[2]。
1.2.3.2 紧张 生理和情感紧张，表现为神经过敏、注意力不集中、提问增多等。
1.2.3.3 焦虑 生理方面表现为心跳呼吸加快、出汗、坐立不安、疲乏等；情感方面缺乏自信、不能放松、无助感、没耐心、哭泣等。
1.2.3.4 睡眠状况 通过询问方法获得并分为睡眠欠佳（失眠、易醒、多梦）和正常。
1.2.4 认知功能检查评分及判断标准 运用Folstein编制的简易智力量表（MMSE）进行评分。量表分为：（1）定向力（时间、地点共10分）；（2）记忆力（3分）；（3）注意力及计算力（5分）；（4）回忆能力（3分）；（5）语言能力（复述、命名、理解指令、模仿共9分），5个方面共30项内容，满分为30分。分别于产前，产后1d、3d进行MMSE评分调查并记录得分。判断认知功能障碍标准[3]：产后MMSE评分低于产前2分即认为出现认知功能障碍。
1.2.5 记录分娩前后的观察指标 产前、胎盘娩出及产后2h生命体征、分娩出血量、新生儿窒息情况、新生儿性别。
1.2.6 术后疼痛评估 运用VAS分别于产后1d、3d进行调查并记录疼痛得分。
1.3 统计学分析
应用SPSS17.0软件进行数据统计，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率或百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共收集90例研究对象，13例因不配合或其他原因退出调查，符合纳入标准的孕妇共77例（A组32例，B组45例），均受过初中及以上教育；年龄在18～40岁，主要集中于20～38岁之间；两组孕妇年龄、孕产次、民族、妊娠合并症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组孕妇产前精神、睡眠情况 A组精神紧张与睡眠欠佳发生率高于B组；B组精神焦虑发生率高于A组，但两组间精神紧张、焦虑与正常者和失眠、多梦、易醒与正常者的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组分娩前后观察指标的比较
两组产前、胎盘娩出、产后2h生命体征比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3；B组分娩出血量，术中低血压（若血压低于术前水平的30%水平则认为存在低血压）的发生率明显大于A组（P<0.05）；两组产后1d、3dVAS评分及出生新生儿性别比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.4 两组孕妇产前，产后1d、产后3d MMSE评分比较
两组孕妇产后第1天MMSE分值比产前均有下降，产后第3天均较第1天升高，差异无统计学意义（P>0.05）；A组产后第1天有3例发生认知功能障（9.4%），第3天无；B组产后第1天有9例发生（20%），第3天有1例（2.2%）；B组术后认知功能障碍的发生率较A组高，但两组间差异无
统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
认知功能障碍是目前临床医生及患者与家属所关注的问题，其发生可导致中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱[4]，但具体发病机制不明确。术后早期认知功能障碍是由于麻醉和手术等因素诱发，术后1～7d出现主要以记忆力、注意和计算力、定向、识记能力的减退[5]，影响患者术后恢复。这种改变可通过神经心理学测试得出，目前临床普遍采用的是简易智力量表（MMSE），易于操作、耗时少、受试者容易接受、依从性及重测信度高[6]，是国内外最普及、最常用的POCD筛选量表[7]。
本研究结果显示产后1d自然分娩组与剖宫产组均有术后认知功能障碍的发生，产后3d基本能够自行恢复，说明不同分娩方式的产妇均有发生POCD的可能，且持续时间不长。原因可能是：（1）自然分娩和剖宫产对产妇都是一种生理上的创伤，使生理功能受损，神经系统功能的减退导致认知功能的下降；妊娠、分娩是女性一个特殊的生理过程，分娩前后会出现较大的生理与心理变化[8]。（2）对于两种分娩方式，表2结果显示产前孕妇均有较高比例的精神紧张及睡眠欠佳状况。这可能是自然分娩的产妇，由于对分娩不了解，会产生不同程度的紧张或焦虑情绪。当有分娩先兆时，心理压力随之产生，进入产程后，伴随子宫收缩引起的疼痛，生理和心理变化更是加重这种不良情绪；对于剖宫产者，手术室陌生的环境、麻醉和手术医生的术前告知、对手术缺乏了解，也会产生紧张、恐惧、焦虑等一系列的心理反应；而生活、作息规律的改变又可引起脑功能失调，导致睡眠欠佳，上述因素共同引起孕妇较高比例的精神紧张及睡眠欠佳发生，与陈振文等[9]的报道一致。而产妇的恐惧和焦虑心理，可引起中枢神经系统功能紊乱[8]，导致认知功能的下降。此外，有报道称：围术期改变生活、作息规律和居住环境，对患者施行心理行为干预，能较好减少认知功能下降的状况，也说明精神紧张及睡眠欠佳可能是导致术后认知功能障碍的影响因素。（3）对于妊娠期高血压、高血脂、糖尿病等妊娠合并症，表1示两组孕期合并症均较高，说明孕期合并症的发生可能是引起孕妇POCD发生的危险因素，但具体不同合并症引起的POCD相关性有待于进一步研究。
表5结果还显示：剖宫产与自然分娩两种分娩方式比较，剖宫产组POCD的发生较自然分娩组要高。其原因可能是：剖宫产组术中出血量增加和低血压的发生率较自然分娩组高（表4），而手术创伤、术中出血量增加及低血压的发生，可导致POCD发生，这与很多文献报道相一致。关于术后镇痛，本组病例剖宫产产妇术后均采用静脉镇痛，术后1d仍在镇痛中，而静脉镇痛药必然对产妇患者中枢神经系统的功能造成影响，是否对产妇的认知功能产生影响还需做进一步研究。
综上所述，产妇术后POCD的发生与分娩方式（自然分娩及剖宫产）无关，而产前孕妇精神及睡眠状况、妊娠合并症可能是导致术后POCD的重要的危险因素。麻醉、手术创伤、术中出血量增加及低血压、术后镇痛等因素可能是导致剖宫产相对与自然分娩POCD的发生率增高的原因之一，但上述影响因素与产妇发生POCD之间的具体相关性还有待于作进一步详细研究，使之能更好为预防产妇POCD的发生提供临床指导意义。
[参考文献]
[1] Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly slitgal patient[J].Br J Anaesth，1998，81（3）：449-462.
[2] 冉开琼，张江容，骆书菊，等.产前沟通加产时陪伴对分娩期母儿的影响[J].遵义医学院学报，2003，44（26）：95-96.
[3] 金永涛.腹腔镜与开腹手术患者术后早期认知功能的影响[J].中国医药导报，2009，6（29）：31-32.
[4]Emiko K，Seori M，Kenji M，et al.Effect of corticosteroids on phlebitis induced by nitravenous infusion of antineoplastie agents in rabbit[J].Int J Med Sci，2009，6（4）：218-223.
[5] 郝洁，张倩.不同全麻方法对对青年患者颌面手术后早期认知功能影响研究[J].中国实用口腔杂志，2011，4（8）：475-477.
[6] 吕小明，范全心.Loewenstein认知评定量表简易精神状态量表对心脏手术患者认知功能评估的比较[J].中华神经学杂志，2011，10（10）：1063-1066.
[7] Press Y，Velikiy N，Berzak A，et al.A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini Mental State Examination：congnitive and affecttive aspects[J].Dement Geriata Cogn Disonl，2012，33（2/3）：125-131.
[8] 赵溪平，张利娟.围分娩期产妇的心理特点及护理措施[J].中国妇幼保健，2007，7（22）：859-860.
[9] 陈振文，成秀武，梁晓峰，等.孕妇分娩前后心理症状的比较评定[J].遵义医学院学报，2000，2（23）：175.
（收稿日期：2013-08-13）
[基金项目]山东鲁南制药集团项目（遵鲁药[2010]001）；贵州省高层次人才科研特助项目（TZJF-2008年60号）。
[关键词] 分娩方式；认知功能障碍
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）19-9-04
认知是人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识的过程。认知功能包括记忆、语
言、视空间、执行、计算和理解判断等多方面的能力。术后认知功能障碍（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是术后常见的神经系统的并发症，表现为手术麻醉后数天至数周出现记忆力、注意力、社会适应能力的下降，语言理解能力的受损[1]，从而影响患者术后恢复。很多因素可引起认知功
能障碍，如年龄、手术、疼痛、药物、麻醉、心理生理原因等。孕产妇是一个特殊群体，产后恢复状况可影响产妇及婴儿的健康。由于不同的分娩方式致产妇承受不同程度的心理和生理方面的改变，且产后是否有认知功能障碍的发生？其发生情况及影响因素如何？目前尚未见报道。因此，为了解上述问题，作了此项研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验为开放性研究，经医院伦理委员会批准，征得孕妇及家属同意，病例来自2012年10～11月遵义医学院附属医院住院分娩孕妇，分娩方式根据孕妇情况决定。入选标准：初产妇、ASAI～Ⅱ级、近期结束分娩者。排除标准：（1）产前认知功能MMSE评分：初中及以上学历<24分、小学<20分、文盲<17分者；（2）智力障碍及精神病患者；（3）既往有麻醉史和不配合调查者；（4）产前、产中、产后应用镇静药物及药物依赖者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究分组 根据产妇分娩方式分为：自然分娩组（A组，n=32）及剖宫产组（B组，n=45），B组均为椎管内麻醉及术后予舒芬太尼统一配方静脉镇痛。
1.2.2 记录孕妇一般情况 年龄、文化程度、孕产次、民族、产前有无高血压、高血脂、糖尿病、贫血、低蛋白等妊娠合并症。
1.2.3 产前评定精神及睡眠状况
1.2.3.1 正常 生理和情感方面无异常症状，情况稳定[2]。
1.2.3.2 紧张 生理和情感紧张，表现为神经过敏、注意力不集中、提问增多等。
1.2.3.3 焦虑 生理方面表现为心跳呼吸加快、出汗、坐立不安、疲乏等；情感方面缺乏自信、不能放松、无助感、没耐心、哭泣等。
1.2.3.4 睡眠状况 通过询问方法获得并分为睡眠欠佳（失眠、易醒、多梦）和正常。
1.2.4 认知功能检查评分及判断标准 运用Folstein编制的简易智力量表（MMSE）进行评分。量表分为：（1）定向力（时间、地点共10分）；（2）记忆力（3分）；（3）注意力及计算力（5分）；（4）回忆能力（3分）；（5）语言能力（复述、命名、理解指令、模仿共9分），5个方面共30项内容，满分为30分。分别于产前，产后1d、3d进行MMSE评分调查并记录得分。判断认知功能障碍标准[3]：产后MMSE评分低于产前2分即认为出现认知功能障碍。
1.2.5 记录分娩前后的观察指标 产前、胎盘娩出及产后2h生命体征、分娩出血量、新生儿窒息情况、新生儿性别。
1.2.6 术后疼痛评估 运用VAS分别于产后1d、3d进行调查并记录疼痛得分。
1.3 统计学分析
应用SPSS17.0软件进行数据统计，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率或百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共收集90例研究对象，13例因不配合或其他原因退出调查，符合纳入标准的孕妇共77例（A组32例，B组45例），均受过初中及以上教育；年龄在18～40岁，主要集中于20～38岁之间；两组孕妇年龄、孕产次、民族、妊娠合并症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组孕妇产前精神、睡眠情况 A组精神紧张与睡眠欠佳发生率高于B组；B组精神焦虑发生率高于A组，但两组间精神紧张、焦虑与正常者和失眠、多梦、易醒与正常者的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组分娩前后观察指标的比较
两组产前、胎盘娩出、产后2h生命体征比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3；B组分娩出血量，术中低血压（若血压低于术前水平的30%水平则认为存在低血压）的发生率明显大于A组（P<0.05）；两组产后1d、3dVAS评分及出生新生儿性别比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.4 两组孕妇产前，产后1d、产后3d MMSE评分比较
两组孕妇产后第1天MMSE分值比产前均有下降，产后第3天均较第1天升高，差异无统计学意义（P>0.05）；A组产后第1天有3例发生认知功能障（9.4%），第3天无；B组产后第1天有9例发生（20%），第3天有1例（2.2%）；B组术后认知功能障碍的发生率较A组高，但两组间差异无
统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
认知功能障碍是目前临床医生及患者与家属所关注的问题，其发生可导致中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱[4]，但具体发病机制不明确。术后早期认知功能障碍是由于麻醉和手术等因素诱发，术后1～7d出现主要以记忆力、注意和计算力、定向、识记能力的减退[5]，影响患者术后恢复。这种改变可通过神经心理学测试得出，目前临床普遍采用的是简易智力量表（MMSE），易于操作、耗时少、受试者容易接受、依从性及重测信度高[6]，是国内外最普及、最常用的POCD筛选量表[7]。
本研究结果显示产后1d自然分娩组与剖宫产组均有术后认知功能障碍的发生，产后3d基本能够自行恢复，说明不同分娩方式的产妇均有发生POCD的可能，且持续时间不长。原因可能是：（1）自然分娩和剖宫产对产妇都是一种生理上的创伤，使生理功能受损，神经系统功能的减退导致认知功能的下降；妊娠、分娩是女性一个特殊的生理过程，分娩前后会出现较大的生理与心理变化[8]。（2）对于两种分娩方式，表2结果显示产前孕妇均有较高比例的精神紧张及睡眠欠佳状况。这可能是自然分娩的产妇，由于对分娩不了解，会产生不同程度的紧张或焦虑情绪。当有分娩先兆时，心理压力随之产生，进入产程后，伴随子宫收缩引起的疼痛，生理和心理变化更是加重这种不良情绪；对于剖宫产者，手术室陌生的环境、麻醉和手术医生的术前告知、对手术缺乏了解，也会产生紧张、恐惧、焦虑等一系列的心理反应；而生活、作息规律的改变又可引起脑功能失调，导致睡眠欠佳，上述因素共同引起孕妇较高比例的精神紧张及睡眠欠佳发生，与陈振文等[9]的报道一致。而产妇的恐惧和焦虑心理，可引起中枢神经系统功能紊乱[8]，导致认知功能的下降。此外，有报道称：围术期改变生活、作息规律和居住环境，对患者施行心理行为干预，能较好减少认知功能下降的状况，也说明精神紧张及睡眠欠佳可能是导致术后认知功能障碍的影响因素。（3）对于妊娠期高血压、高血脂、糖尿病等妊娠合并症，表1示两组孕期合并症均较高，说明孕期合并症的发生可能是引起孕妇POCD发生的危险因素，但具体不同合并症引起的POCD相关性有待于进一步研究。
表5结果还显示：剖宫产与自然分娩两种分娩方式比较，剖宫产组POCD的发生较自然分娩组要高。其原因可能是：剖宫产组术中出血量增加和低血压的发生率较自然分娩组高（表4），而手术创伤、术中出血量增加及低血压的发生，可导致POCD发生，这与很多文献报道相一致。关于术后镇痛，本组病例剖宫产产妇术后均采用静脉镇痛，术后1d仍在镇痛中，而静脉镇痛药必然对产妇患者中枢神经系统的功能造成影响，是否对产妇的认知功能产生影响还需做进一步研究。
综上所述，产妇术后POCD的发生与分娩方式（自然分娩及剖宫产）无关，而产前孕妇精神及睡眠状况、妊娠合并症可能是导致术后POCD的重要的危险因素。麻醉、手术创伤、术中出血量增加及低血压、术后镇痛等因素可能是导致剖宫产相对与自然分娩POCD的发生率增高的原因之一，但上述影响因素与产妇发生POCD之间的具体相关性还有待于作进一步详细研究，使之能更好为预防产妇POCD的发生提供临床指导意义。
[参考文献]
[1] Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly slitgal patient[J].Br J Anaesth，1998，81（3）：449-462.
[2] 冉开琼，张江容，骆书菊，等.产前沟通加产时陪伴对分娩期母儿的影响[J].遵义医学院学报，2003，44（26）：95-96.
[3] 金永涛.腹腔镜与开腹手术患者术后早期认知功能的影响[J].中国医药导报，2009，6（29）：31-32.
[4]Emiko K，Seori M，Kenji M，et al.Effect of corticosteroids on phlebitis induced by nitravenous infusion of antineoplastie agents in rabbit[J].Int J Med Sci，2009，6（4）：218-223.
[5] 郝洁，张倩.不同全麻方法对对青年患者颌面手术后早期认知功能影响研究[J].中国实用口腔杂志，2011，4（8）：475-477.
[6] 吕小明，范全心.Loewenstein认知评定量表简易精神状态量表对心脏手术患者认知功能评估的比较[J].中华神经学杂志，2011，10（10）：1063-1066.
[7] Press Y，Velikiy N，Berzak A，et al.A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini Mental State Examination：congnitive and affecttive aspects[J].Dement Geriata Cogn Disonl，2012，33（2/3）：125-131.
[8] 赵溪平，张利娟.围分娩期产妇的心理特点及护理措施[J].中国妇幼保健，2007，7（22）：859-860.
[9] 陈振文，成秀武，梁晓峰，等.孕妇分娩前后心理症状的比较评定[J].遵义医学院学报，2000，2（23）：175.
（收稿日期：2013-08-13）
[基金项目]山东鲁南制药集团项目（遵鲁药[2010]001）；贵州省高层次人才科研特助项目（TZJF-2008年60号）。