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[摘要] 目的 探讨阿托品联合解磷定微量泵持续静脉泵入在抢救有机磷中毒中的价值。 方法 回顾性分析47例急性有机磷中毒病例，在常规治疗的基础上，将47例急性有机磷农药中毒患者分为两组：治疗组24例，对照组23例，治疗组采用阿托品与碘解磷定先静脉注射后持续微量泵静脉维持给药方法，对照组采用常规间断分次按时静给药方法。观察比较2组患者的阿托品化时间、阿托品化剂量、阿托品总量、死亡率等。 结果 治疗组病死率、反跳发生率较对照组显著降低（P<0.05）。 而两组阿托品化时间、阿托品总量及疗程均差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微量泵输注阿托品和解磷定抢救有机磷中毒操作简便，阿托品和解磷定用量易于掌握和调控，抢救成功率高。
[关键词] 阿托品；急性有机磷中毒；微量泵
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-197-03
有机磷农药是目前国内应有最广泛的一类高效杀虫剂，毒性强，应用面广，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）发生率高，有报道[1]每年世界上有约20万人发生急性有机磷中毒，死亡率超过15%。可通过呼吸道、消化道及完好的皮肤侵入人体[2-3]。AOPP通常病情凶险，发展迅速，如不采取及时正确的抢救措施，极易造成不良后果，进而延误患者生命。
AOPP治疗的主要药物是胆碱脂酶复能剂和阿托品，特别是阿托品要求早期足量反复给药，直至出现阿托品化症状，因此阿托品用量大，间隔时间又短，增加了医护的工作强度。为寻求简便有效的用药方法，我院自2008年12月起对急性有机磷农药中毒患者抢救中对阿托品两种不同给药方法进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008年12月～2012年5月收治47例有机磷中毒患者，中毒原因均为口服中毒，服毒量60～300mL。其中敌敌畏中毒30例，乐果中毒7例，1605中毒4例，敌百虫中毒3例，甲胺磷中毒3例。其中男29例，女18例，年龄25～76岁，平均（47±19）岁，47例患者均为临床确诊为急性有机磷中毒患者。诊断标准为：（1）均有明确的口服有机磷农药病史；（2）均符合《内科学》关于重度急性有机磷中毒的诊断标准[4]：有毒蕈碱样症状（M样症状），烟碱样症状（N样症状）外，合并以下一项或以上者，肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿；血胆碱酯酶活力<0.3。
1.2 治疗方法
所有患者均采用常规治疗方法，如洗胃、导泻、活性炭吸附、抗感染、营养支持等治疗。治疗组先以每10分钟重复静
脉注射阿托品5～10mg直至阿托品化后改为微量泵持续静脉泵入（阿托品稀释成50mL），维持阿托品化，并根据病情变化，随时增减阿托品和解磷定的治疗剂量。同时给予碘解磷定0.5g静脉注射，随即持续微量（400mg/h）泵静脉注射，根据病情维持2～3d后药量减半，再维持2d停药。对照组进行间断分次按时静脉推注，每10分钟重复静脉注射阿托品5～10mg直至阿托品化后减量或延长间隔时间以维持阿托品化。同时给予碘解磷定0.5g静脉注射，随后2.5g加入500mL液体内静脉滴注，2次/d，根据病情应用2～3d后减为2.0g每日1次静脉滴注，维持2～3d后停药。阿托品化、反跳、中间综合征和阿托品中毒的诊断标准均参考标准[4]。
1.3 观察指标
患者在治疗中均用多功能监护仪持续监护生命体征的变化。比较两组患者阿托品化时间（min）、阿托品总用量（mg）、碘解磷定用量（mg）和疗程（d）。
1.4 统计学方法
各组数据采用SPSS11.5软件进行数据处理，实验数据用（）表示，组间均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，检验水准为双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组痊愈23例，死亡1例（4.2%），无反跳病例，阿托品过量1例（4.2%）；对照组痊愈17例，死亡6例（26.1%），反跳5例（21.7%），阿托品过量4例（17.4%）。两组死亡例数及反跳例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗组碘解磷定用量为22.5～30.7mg，平均（26.5±4.0）mg，对照组碘解磷定用量15.3～22.1mg，平均（16.4±6.2）mg，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组与对照组的死亡率差异有统计学意义（P<0.01）。而两组阿托品化时间、阿托品总量及疗程均差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
AOPP的中毒机制主要是通过亲电子性的磷与胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，抑制了CHE活性，使之失去分解乙酰胆碱（acetylcholine，ACH）的能力，导致ACH蓄积，产生毒蕈碱和烟碱样症状[5]。AOPP患者应早期足量应用CHE复能剂同时合理应用抗胆碱能药物。阿托品可以拮抗体内蓄积的ACH所致的毒蕈样症状，解除支气管平滑肌的痉挛，抑制支气管腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿的发生[6]。
阿托品的应用应该坚持早期、足量、反复、持续，尽快达阿托品化[7]，以及在观察中用药、在用药中观察，高度个体化的原则[8]。至于阿托品化后阿托品维持方法，目前尚存在争议，有文献报道，使用微泵持续静脉注射阿托品，有效的避免了血药浓度脉冲式起伏，有利于药效持续稳定的发挥。同时微量泵注射阿托品可以缩短进入阿托品化的时间，使得阿托品的总使用量减少，降低了阿托品中毒和过量的发生率[9-11]。我们认为，使用阿托品微泵注射最大的优势在于：可保持体内血药浓度稳定，利于病情观察，阿托品剂量易于掌握，特别是当出现阿托品用量不足或过量时，只需按动微量泵的操作键，及时调节阿托品的泵入速度即可更改用量，减少了反复静脉推注而造成的污染，也减少了护理工作量，提高工作效率。同时也节约了注射器等医疗耗材的使用，减轻了患者经济负担。 同样，复能剂的使用方法也可以遵循微量泵持续静脉注射的方法，和阿托品配合使用，应该在在“黄金”时间内足量用药，即急性中毒的两小时之内使用。因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。我们在临床上体会，超过2h后给药有时并不能阻止呼吸肌麻痹的发生，反而有诱发呼吸肌麻痹的情况发生，必须指出的是，复能剂的使用不应强调中毒3d后中毒酶老化不易复活的观点，必要时可延长时间使用，特别是对乐果等易反跳的有机磷类毒物而言。
我们的临床研究中，将阿托品和复能剂配合使用，采用微量泵持续静脉注射的方法给药方法，使药物浓度持续稳定的发挥，治疗组效果明显高于对照组，提高了救治效果。减少了医护工作强度，提高工作效率[12-17]，尤其适合基层医疗单位推广使用。
[参考文献]
[1] Peter JV，John G.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Lancet，2008，371（9631）：597-607.
[2] 姜劲松.重度急性有机磷农药中毒28例救治体会[J].中国新医学论坛，2008，8（9）：82.
[3] 贺建中，罗菊英，汪雨珠.微量泵输注阿托品对有机磷中毒抢救的效果观察[J].吉林医学，2011，32（6）：115-116.
[4] 崔书章，陆再英，钟南山，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：925.
[5] Bajgar J.Organophosphate/nerve agent poisoning； mechanism of action， diagnosis， prophylaxis， and treatment[J].Adv Clin Chem，2004，38（1）：151-216.
[6] Eddleston M，Dawson A，Karalliedde L，et al.Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide a treatment protocol for junior doctors[J]. Crit Care，2004，8（6）：391-397.
[7] 李树良，样本受，姜国银，等.305例急性有机磷中毒的救治分析[J].中国医药指南，2013，11（1）：507-509.
[8] Eddleston M，Buckley NA，Checketts H，et al.Speed of initial atropinisation in significant organophosphorus pesticide poisoning a systematic comparison of recommended regimens[J].J Toxicol Clin Toxicol，2004，42（6）：865-875.
[9] 钟志越，何岱昆，黎俊，等.阿托品微量泵持续静脉推注在治疗急性有机磷农药中毒中的临床应用[J].中国临床医学，2009，16（5）：816-818.
[10] 文玉明.微泵注射阿托品抢救有机磷中毒的几个问题[J].临床急诊医学，2007，8（3）：176-178.
[11] 许韶阳.阿托品2种给药方法在有机磷中毒急救中的疗效比较[J].中国保健营养2013，2（上）：857-858.
[12] 张秀媛.微量泵注射阿托品救治急性重度有机磷农药中毒[J].山东医学高等专科学校学报，2009，31（1）：61-63.
[13] 胡静.阿托品治疗有机磷中毒的用药方法和治疗效果[J].中国当代医药，2012，19（30）：69-70.
[14] 陈华达，梁俊雄，吕博文.长托宁代替阿托品救治急性有机磷农药中毒的临床疗效[J].现代医院，2012，12（9）：26-28.
[15] 罗来发.长托宁对急性有机磷农药中毒患者的疗效分析[J].中国医药导报，2012，9（16）：92-93.
[16] 吴鹏起.长托宁与阿托品治疗急性有机磷中毒的疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（18）：61，63.
[17] 岳庆梅.急性有机磷中毒的救治难点及护理新对策[J].中国医学创新，2011，8（25）：77-78.
（收稿日期：2013-07-29）
[关键词] 阿托品；急性有机磷中毒；微量泵
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-197-03
有机磷农药是目前国内应有最广泛的一类高效杀虫剂，毒性强，应用面广，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）发生率高，有报道[1]每年世界上有约20万人发生急性有机磷中毒，死亡率超过15%。可通过呼吸道、消化道及完好的皮肤侵入人体[2-3]。AOPP通常病情凶险，发展迅速，如不采取及时正确的抢救措施，极易造成不良后果，进而延误患者生命。
AOPP治疗的主要药物是胆碱脂酶复能剂和阿托品，特别是阿托品要求早期足量反复给药，直至出现阿托品化症状，因此阿托品用量大，间隔时间又短，增加了医护的工作强度。为寻求简便有效的用药方法，我院自2008年12月起对急性有机磷农药中毒患者抢救中对阿托品两种不同给药方法进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2008年12月～2012年5月收治47例有机磷中毒患者，中毒原因均为口服中毒，服毒量60～300mL。其中敌敌畏中毒30例，乐果中毒7例，1605中毒4例，敌百虫中毒3例，甲胺磷中毒3例。其中男29例，女18例，年龄25～76岁，平均（47±19）岁，47例患者均为临床确诊为急性有机磷中毒患者。诊断标准为：（1）均有明确的口服有机磷农药病史；（2）均符合《内科学》关于重度急性有机磷中毒的诊断标准[4]：有毒蕈碱样症状（M样症状），烟碱样症状（N样症状）外，合并以下一项或以上者，肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿；血胆碱酯酶活力<0.3。
1.2 治疗方法
所有患者均采用常规治疗方法，如洗胃、导泻、活性炭吸附、抗感染、营养支持等治疗。治疗组先以每10分钟重复静
脉注射阿托品5～10mg直至阿托品化后改为微量泵持续静脉泵入（阿托品稀释成50mL），维持阿托品化，并根据病情变化，随时增减阿托品和解磷定的治疗剂量。同时给予碘解磷定0.5g静脉注射，随即持续微量（400mg/h）泵静脉注射，根据病情维持2～3d后药量减半，再维持2d停药。对照组进行间断分次按时静脉推注，每10分钟重复静脉注射阿托品5～10mg直至阿托品化后减量或延长间隔时间以维持阿托品化。同时给予碘解磷定0.5g静脉注射，随后2.5g加入500mL液体内静脉滴注，2次/d，根据病情应用2～3d后减为2.0g每日1次静脉滴注，维持2～3d后停药。阿托品化、反跳、中间综合征和阿托品中毒的诊断标准均参考标准[4]。
1.3 观察指标
患者在治疗中均用多功能监护仪持续监护生命体征的变化。比较两组患者阿托品化时间（min）、阿托品总用量（mg）、碘解磷定用量（mg）和疗程（d）。
1.4 统计学方法
各组数据采用SPSS11.5软件进行数据处理，实验数据用（）表示，组间均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，检验水准为双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组痊愈23例，死亡1例（4.2%），无反跳病例，阿托品过量1例（4.2%）；对照组痊愈17例，死亡6例（26.1%），反跳5例（21.7%），阿托品过量4例（17.4%）。两组死亡例数及反跳例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗组碘解磷定用量为22.5～30.7mg，平均（26.5±4.0）mg，对照组碘解磷定用量15.3～22.1mg，平均（16.4±6.2）mg，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组与对照组的死亡率差异有统计学意义（P<0.01）。而两组阿托品化时间、阿托品总量及疗程均差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
AOPP的中毒机制主要是通过亲电子性的磷与胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，抑制了CHE活性，使之失去分解乙酰胆碱（acetylcholine，ACH）的能力，导致ACH蓄积，产生毒蕈碱和烟碱样症状[5]。AOPP患者应早期足量应用CHE复能剂同时合理应用抗胆碱能药物。阿托品可以拮抗体内蓄积的ACH所致的毒蕈样症状，解除支气管平滑肌的痉挛，抑制支气管腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿的发生[6]。
阿托品的应用应该坚持早期、足量、反复、持续，尽快达阿托品化[7]，以及在观察中用药、在用药中观察，高度个体化的原则[8]。至于阿托品化后阿托品维持方法，目前尚存在争议，有文献报道，使用微泵持续静脉注射阿托品，有效的避免了血药浓度脉冲式起伏，有利于药效持续稳定的发挥。同时微量泵注射阿托品可以缩短进入阿托品化的时间，使得阿托品的总使用量减少，降低了阿托品中毒和过量的发生率[9-11]。我们认为，使用阿托品微泵注射最大的优势在于：可保持体内血药浓度稳定，利于病情观察，阿托品剂量易于掌握，特别是当出现阿托品用量不足或过量时，只需按动微量泵的操作键，及时调节阿托品的泵入速度即可更改用量，减少了反复静脉推注而造成的污染，也减少了护理工作量，提高工作效率。同时也节约了注射器等医疗耗材的使用，减轻了患者经济负担。 同样，复能剂的使用方法也可以遵循微量泵持续静脉注射的方法，和阿托品配合使用，应该在在“黄金”时间内足量用药，即急性中毒的两小时之内使用。因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。我们在临床上体会，超过2h后给药有时并不能阻止呼吸肌麻痹的发生，反而有诱发呼吸肌麻痹的情况发生，必须指出的是，复能剂的使用不应强调中毒3d后中毒酶老化不易复活的观点，必要时可延长时间使用，特别是对乐果等易反跳的有机磷类毒物而言。
我们的临床研究中，将阿托品和复能剂配合使用，采用微量泵持续静脉注射的方法给药方法，使药物浓度持续稳定的发挥，治疗组效果明显高于对照组，提高了救治效果。减少了医护工作强度，提高工作效率[12-17]，尤其适合基层医疗单位推广使用。
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[15] 罗来发.长托宁对急性有机磷农药中毒患者的疗效分析[J].中国医药导报，2012，9（16）：92-93.
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[17] 岳庆梅.急性有机磷中毒的救治难点及护理新对策[J].中国医学创新，2011，8（25）：77-78.
（收稿日期：2013-07-29）