随着乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎（丙肝）等病毒性肝炎的传播和发病逐步得到控制，药物性肝损伤已成为临床上急性肝损伤最常见的原因之一。那么，药物性肝损伤有哪些类型？哪些药物容易引起肝损伤？哪些人更容易发生药物性肝损伤？药物性肝损伤严重吗，治疗效果如何？

多数药物性肝损伤属于“特异质性”

　　从发病机制看，药物性肝损伤可分为“特异质性”“固有性”和“间接性”。
　　所谓“特异质性”药物性肝损伤，是指某种药物引起的肝损伤仅见于少数具有特异体质的患者，在大多数不具有这种特异体质的患者中并不引起明显的肝损伤。这种药物性肝损伤很难预测，与所用药物的剂量相关性一般不明显。其发病机制最主要有两个：一是特异质性免疫反应，即某种药物在人体内代谢后可形成免疫原或过敏原，诱发特异性免疫反应，从而引起肝损伤;二是特异质性药物代谢异常，药物在体内被肝细胞摄取、转化、排泄障碍，导致药物或其代谢产物在体内蓄积，进而诱发肝损伤。
　　“固有性”药物性肝损伤是指由于某种药物的理化特性而易于引起肝损伤，其发生风险往往随药物剂量增加而升高，具有可预测性。这类药物的典型代表是对乙酰氨基酚（俗称扑热息痛，一种常用的解热镇痛药）。其他解热镇痛药也有类似特点。此外，环孢素、 丙戊酸、 烟酸等，也可能引起轻重不等的固有性肝损伤。不过，批准用药剂量通常不会引起肝损伤。
　　“间接性”药物性肝损伤继发于药物的生物学活性。引起这类肝损伤的药物以免疫抑制剂或免疫增强剂等多见，最典型的是近年来用于治疗恶性肿瘤的免疫检查点抑制剂。因此，使用免疫制剂的患者应特别注意。
　　临床上所见的药物性肝损伤事件，多是在推荐剂量下发生的个体对药物或其代谢产物的特异质性反应。在饮酒等情况下“固有性”肝损伤也不少见。某些药物既可能引起“固有性”肝损伤，也可引起“特异质性”肝损伤，如他汀类调脂药物、抗心律失常药物胺碘酮等。不同药物之间的相互作用可能会增加药物性肝损伤的发生概率，因此，若非必要，不应随意联用多种药物。

临床表现类型多样、病程不一

　　肝脏中有肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞等多种细胞，不同药物可能会损伤一种或多种靶细胞。根据损伤的靶细胞种类，药物性肝损伤一般可分为肝细胞损伤型（单纯损伤肝细胞）、胆汁淤积型（单纯损伤胆管上皮细胞）、混合型（兼有肝细胞和胆管上皮细胞损伤）、血管损伤型（损伤肝脏血管内皮，特别是肝小静脉和肝窦内皮）。
　　根据病程长短，药物性肝损伤又可分为急性和慢性。一般地说，肝损伤在6个月内自然恢复者，称为急性药物性肝损伤;肝损伤超过6个月仍不能恢复，或存在药物相关肝纤维化、肝硬化者，称为慢性药物性肝损伤。

诊断药物性肝损伤，主要靠“排除法”

　　药物性肝损伤由于缺乏特异性诊断标志物，其诊断目前仍依靠排除法，也就是说，需要排除其他原因（甲肝、乙肝、丙肝、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等）所致的肝损伤。当怀疑患者发生药物性肝损伤时，医生会询问其具体用药史，以及发病时有哪些肝脏检查项目存在异常。根据ALT（丙氨酸氨基转移酶）、 ALP（碱性磷酸酶）的数值进行相关计算，有助于排查病因，并对药物性肝损伤进行分型。对部分难以鉴别病因的患者，肝穿刺活检有助于排查病因，还能帮助更准确地判断肝损伤的严重程度。

多数药物性肝损伤症状较轻，预后良好

　　药物性肝损伤的严重程度可分为5级，从轻到重依次为轻度肝损伤、中度肝损伤、重度肝损伤、急性肝衰竭、死亡/肝移植。
　　大部分药物性肝损伤患者的症状较轻，停药后肝功能可很快恢复正常，预后良好。有研究显示，近10%的药物性肝损伤患者可发展为慢性，需要较长期的治疗。少数患者病情严重，可发生急性肝衰竭，出现肝性脑病、腹水、凝血功能障碍等，预后较差。

治疗药物性肝损伤，及時停药至关重要

　　治疗药物性肝损伤的基本措施之一是停药。如果引起肝损伤的药物为非必须用药或有其他替代药物，患者应及时停用相关药物。若导致肝损伤的药物对治疗现有疾病非常必要，且没有替代用药，可考虑减量，并根据肝损伤的类型和程度，选用合适的抗炎、保肝、利胆、退黄药物进行治疗。急性肝衰竭患者应接受相应的综合治疗，必要时需要进行肝移植治疗。

肝病患者可能更容易发生药物性肝损伤

　　目前，尚无确切数据表明原有慢性肝病是所有药物性肝损伤的主要危险因素之一，但其可能增加某些特定药物引起药物性肝损伤的风险。其中，乙肝和丙肝病毒感染者可能更容易发生特定药物（如异烟肼等）引起的肝损伤，后果也可能更严重。
　　但是，原有基础肝病与药物性肝损伤风险大小之间的关系，也要视具体情况而定。例如，脂肪肝（特别是伴有动脉粥样硬化等心血管疾病）患者，常需要使用他汀类药物调节血脂，而该类药物又比较容易引起轻度（少数为中度，甚至重度）肝损伤。这是否意味着此类患者使用他汀类药物会雪上加霜呢？答案是未必。有研究提示，应用他汀类药物并不显著增加脂肪肝患者发生药物性肝损伤的风险，其对患者的整体治疗收益大于潜在的肝损伤风险。

儿童和青少年也可能发生药物性肝损伤

　　总体上，儿童和青少年发生药物性肝损伤的情况比较少见。但在一些特定情况下，例如青少年应用米诺环素等抗菌药物治疗面部痤疮，儿童应用丙戊酸钠等抗癫痫药物，则可能会引起肝损伤。其中，米诺环素导致肝损伤的潜伏期可能较长，有的可达1年以上，患者可具有类似自身免疫性肝炎的表现。因此，接诊有肝病和自身免疫性疾病的青少年时，医生应询问其是否曾经使用米诺环素治疗面部痤疮等。

特别提醒

膳食补充剂和各类保健品亦可导致肝损伤

　　临床经验和相关研究发现，膳食补充剂和各类保健品（维生素、矿物质、氨基酸等产品）在药物性肝损伤的病因中所占比例越来越高。与处方药不同，膳食补充剂和保健品的安全性和有效性未经过严格测试，大家应听从医生建议，合理选择、科学服用，避免擅自、盲目、大量服用。
　　于乐成  东部战区总医院感染病科/肝病治疗中心主任、主任医师，中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组委员，江苏省医学会肝病学分会副主任委员、药物与自身免疫性肝病学组组长，江苏省医学会感染病学分会常委。擅长病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等肝病及常见感染性疾病的诊治。
　　陈成伟  海军军医大学905医院肝病科主任医师，《肝病》杂志主编，华夏肝脏病学联盟专家委员会副主任委员，上海市医学会内科专科分会顾问，曾任中华医学会肝病学分会副主任委员及药物性肝病学组组长、上海市医学会肝病专科分会主任委员。擅长病毒性肝炎、肝硬化及其并发症、药物性肝病等的诊治。