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医生手记
最近，我们透析室来了一位28岁的漂亮女孩小敏。患病前，小敏身高1.65米，体重55千克，是一位涉外导游，但天生娃娃脸的她总觉得自己胖。去年8月，她开始狂吃减肥药，随后开始觉得胃不舒服，去医院求治，经过全面检查，确诊她患的是慢性肾功能衰竭，必须定期做血液透析。经过近3个月的治疗，近期小敏病情稳定，但频繁的透析治疗，已经让小敏无法再胜任原先的导游工作。
45岁的吴女士从青春期开始就有痛经的毛病，所以，她养成了每月吃一盒止痛药的习惯。然而，就在吴阿姨儿子准备“小升初”那年，一直忙里忙外的她却脸色越来越差，晚上起夜越来越频繁。后来吴女士到医院检查，发现肾功能指标血肌酐上升到900微摩/升，是正常人的近10倍，肾小球滤过率仅为正常人的1/10。医生确诊吴阿姨患了慢性肾功能衰竭，需要终身透析治疗。
从上述两个病例，我们不难看出，随着化学药品应用的日益广泛，人们滥用药物的现象越来越多，药物性肾损害发生率明显升高。
药物性肾损害上升趋势明显
药物性肾损害（药肾）是指由药物所致的各种急、慢性肾脏损害。研究证实，近年来，因为滥用药物导致的肾损害，最后发生为慢性肾脏病（慢肾）的患者不断增多，占所有慢性肾脏病患者中的10%，应引起社会各方面的重视。
现阶段，“药肾“的两大特征
既往抗生素、造影剂及非甾体类抗炎药是导致药物性肾损害的前三位药物。但是，近来情况有所改变。随着国家对抗生素实施严格管理，遏制患者滥用抗生素，抗生素所致的药物性肾损害已明显减少，而非甾体类抗炎药、化疗药物及抗病毒药物所致的药物性肾损害却在增加。
尤其值得我们注意的是，尽管经过多年广泛宣传，慢性中草药肾病（又称“马兜铃酸”肾病）在临床上仍然屡见不鲜，我们透析室里就曾经住过好几位因为长期服用木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药而致慢性肾功能衰竭的患者。不少人认为，中药安全无副作用，还可以滋补，长期吃中药，只会养生不会“害身”。其实，除了西药有不良反应外，滥用中草药也可能引起很多不良反应。中药治疗自有一套理论和体系，并非人人都适合某一种药物，应根据体质和中医理论辨证使用相应的中草药。另外，在中西药联合使用中，患者也要当心由此引起的不良反应。
慢性肾脏病严重威胁人们的身体健康
慢性肾脏病诊治率低，临床上大多数患有慢性肾脏病的患者没有得到早期诊断，即使诊断了，也没有得到良好的治疗，且治疗费用昂贵。在我国，透析或肾移植每年的医疗费用约需10万元，是许多普通家庭根本无法承受的医疗负担。慢性肾脏病死亡率高，研究表明，患者发生心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病的概率比普通人群高20倍，心血管疾病死亡率是普通人群的35倍。可见，滥用药物导致的肾损害、慢性肾脏病，已成为威胁我国人民身体健康的重大疾病之一。
药物性肾损害表现形式多种多样
药物性肾损害可表现为各种临床综合征，与药物种类、损害机制、使用时间及机体状况有关。
● 非甾体类抗炎药 ①急性肾损伤仅见于年龄在60岁以上，有严重心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征的患者，患者大多无症状，或仅有轻微尿量减少，故有时不易发现。②急性间质性肾炎常出现药疹、药物热、全身淋巴结肿大及关节痛等症状。③慢性间质性肾炎和肾乳头坏死的发生常与服药时间和剂量密切相关。一般需服用镇痛药数年以上，甚至达20年。早期多无症状，而后逐渐出现夜尿多或多尿，并出现高血压，晚期进入慢性肾功能衰竭。
● 中草药 中草药肾病的临床表现与所用马兜铃酸属植物药的种类、用量和用法以及个体易感性等有关。①急性肾损害均为一次或短期大剂量服用关木通而引起，可呈少尿或非少尿型，常合并消化道症状，如恶心、呕吐、上腹不适、肝损害和血液系统异常等。②慢性肾衰竭见于长期应用马兜铃酸属植物药者，也可由重症急性马兜铃酸肾病迁延而来，病程早期可出现夜尿增多，贫血发生早且程度较重，血压正常或稍高。③肾小管功能障碍见于长期、小剂量服用马兜铃酸属植物药者，患者表现为乏力、口渴、多饮、多尿和夜尿增多等。
● 抗生素 各种肾毒性抗生素，如氨基糖苷类、头孢菌素、磺胺均可引起单纯性血尿和（或）蛋白尿；青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿，同时伴肾功能不全、发热、药疹等注意，由青霉素所致的过敏反应性损害多在用药后24小时内发生。
● 化疗药物 在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于肿瘤细胞代谢旺盛或化疗导致肿瘤细胞大量崩解可诱发肿瘤溶解综合征，临床常表现为高尿酸血症、高磷血症、高钾血症及急性肾损伤。此外，化疗药物，如顺铂、异环磷酰胺、亚硝基脲类、甲氨蝶呤等可引起肾小管间质损伤。
● 抗病毒药物 有报道，长期使用茚地那韦或西多福韦，可以导致慢性肾功能不全；长期使用茚地那韦，可能引起肾脏萎缩伴严重高血压。
最易引起药物性肾损害的药物排行榜
⒈非甾体类抗炎药物 包括很多止痛药和退热药，布洛芬、保泰松、萘普生、吲哚美辛、吡罗昔康等。常用的复方感冒药中多含有这些药物。
⒉中草药 主要有马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛、益母草等。
⒊抗生素 ①氨基糖苷类，包括新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素等；②青霉素类；③头孢菌素类：以第一代头孢菌素的肾毒性最明显；④多黏菌素；⑤四环素族；⑥两性霉素B；⑦万古霉素以及磺胺类药物。
⒋化疗药物 包括顺铂、甲氨蝶呤、亚硝基脲类。
⒌抗病毒药物 茚地那韦或西多福韦。
⒍造影剂 主要为含碘造影剂，用于冠心病造影等。
预防药物性肾损害5措施
“药肾”损 要警惕 肾病具有起病隐匿的特点，因此，大家需要了解高危药物、早期表现，平时多关注自身，如小便颜色变深、发红、发黑，有较多泡沫，夜尿增多、少尿等异常，应尽快去医院查尿常规、尿微量白蛋白和肾功能，以排除肾脏病变。特别是在用药过程中，更要提高警觉，以期早发现、早治疗。
用药时 遵医嘱 由于肾毒性反应、渗透性肾病等肾损害的发生大多与用药剂量、疗程相关，所以，患者不要乱吃药，必须吃药时要征求医生意见，保证合理、正确用药，并在用药过程中密切监测药物不良反应。此外，需要注意的是，由于过敏反应相关性肾损害大多与用药剂量无关，患者在用药前应主动告诉医生自己的既往药物过敏史，如此，才可以避免药物性肾损害。
巧选药 低毒性 避免两种或两种以上肾毒性药物同时或在短时间内相继应用，尽量选用对肾脏损害可能性较小的药物，如选用非离子性、低渗性造影剂或不含碘的造影剂，可以减少造影剂肾病的发生。氨基糖苷类抗生素所致肾损害在停药后3周以上才能恢复，如在短时间内重复使用其他肾毒性药物，则肾毒性会显著增加。
观尿量 多“水化“ 用药期间，患者应该密切观察尿量和各种肾脏损伤指标的变化，以期早期发现肾损害，尽早减量或停药，减少或减轻肾损害的不良后果。此外，充分的“水化”（大量输液，以保证尿液量，避免引起肾功能的严重损伤）可以预防造影剂、顺铂、甲氨喋呤、磺胺等药物性肾损害。
高危人 应小心 肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害主要表现为肾脏毒性反应和过敏反应。肾脏容易发生药源性损害的原因是肾脏对药物毒性反应特别敏感。如果患者已经有肾脏疾病，尤其是有基础肾脏疾病以及特殊人群，如婴幼儿、老年人、肾脏储备功能较低者，对药物损害的易感性更明显。
药物性肾损害预后如何？
一般地说，如能及时诊断及正确治疗，药物性肾损害总体预后良好。临床亦证实，多数药物性肾损害患者肾功能可恢复正常，但个别重症肾功能衰竭、病情复杂、治疗不及时或原有肾功能不全及老年患者，肾功能常难以恢复，表现进行性肾功能下降，最终发展为终末期肾功能衰竭。此外，药物性肾损害的预后还与导致疾病的药物有关，卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害。
专家简介
丁小强 复旦大学附属中山医院肾内科主任、教授、博士生导师，中华医学会肾脏病学分会委员，上海市肾脏病学会主任委员
医疗专长：擅长各类肾病（肾小球疾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症性肾病、肾盂肾炎）、肾功能衰竭的诊治。
专家门诊：周一、周四上午
最近，我们透析室来了一位28岁的漂亮女孩小敏。患病前，小敏身高1.65米，体重55千克，是一位涉外导游，但天生娃娃脸的她总觉得自己胖。去年8月，她开始狂吃减肥药，随后开始觉得胃不舒服，去医院求治，经过全面检查，确诊她患的是慢性肾功能衰竭，必须定期做血液透析。经过近3个月的治疗，近期小敏病情稳定，但频繁的透析治疗，已经让小敏无法再胜任原先的导游工作。
45岁的吴女士从青春期开始就有痛经的毛病，所以，她养成了每月吃一盒止痛药的习惯。然而，就在吴阿姨儿子准备“小升初”那年，一直忙里忙外的她却脸色越来越差，晚上起夜越来越频繁。后来吴女士到医院检查，发现肾功能指标血肌酐上升到900微摩/升，是正常人的近10倍，肾小球滤过率仅为正常人的1/10。医生确诊吴阿姨患了慢性肾功能衰竭，需要终身透析治疗。
从上述两个病例，我们不难看出，随着化学药品应用的日益广泛，人们滥用药物的现象越来越多，药物性肾损害发生率明显升高。
药物性肾损害上升趋势明显
药物性肾损害（药肾）是指由药物所致的各种急、慢性肾脏损害。研究证实，近年来，因为滥用药物导致的肾损害，最后发生为慢性肾脏病（慢肾）的患者不断增多，占所有慢性肾脏病患者中的10%，应引起社会各方面的重视。
现阶段，“药肾“的两大特征
既往抗生素、造影剂及非甾体类抗炎药是导致药物性肾损害的前三位药物。但是，近来情况有所改变。随着国家对抗生素实施严格管理，遏制患者滥用抗生素，抗生素所致的药物性肾损害已明显减少，而非甾体类抗炎药、化疗药物及抗病毒药物所致的药物性肾损害却在增加。
尤其值得我们注意的是，尽管经过多年广泛宣传，慢性中草药肾病（又称“马兜铃酸”肾病）在临床上仍然屡见不鲜，我们透析室里就曾经住过好几位因为长期服用木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药而致慢性肾功能衰竭的患者。不少人认为，中药安全无副作用，还可以滋补，长期吃中药，只会养生不会“害身”。其实，除了西药有不良反应外，滥用中草药也可能引起很多不良反应。中药治疗自有一套理论和体系，并非人人都适合某一种药物，应根据体质和中医理论辨证使用相应的中草药。另外，在中西药联合使用中，患者也要当心由此引起的不良反应。
慢性肾脏病严重威胁人们的身体健康
慢性肾脏病诊治率低，临床上大多数患有慢性肾脏病的患者没有得到早期诊断，即使诊断了，也没有得到良好的治疗，且治疗费用昂贵。在我国，透析或肾移植每年的医疗费用约需10万元，是许多普通家庭根本无法承受的医疗负担。慢性肾脏病死亡率高，研究表明，患者发生心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病的概率比普通人群高20倍，心血管疾病死亡率是普通人群的35倍。可见，滥用药物导致的肾损害、慢性肾脏病，已成为威胁我国人民身体健康的重大疾病之一。
药物性肾损害表现形式多种多样
药物性肾损害可表现为各种临床综合征，与药物种类、损害机制、使用时间及机体状况有关。
● 非甾体类抗炎药 ①急性肾损伤仅见于年龄在60岁以上，有严重心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征的患者，患者大多无症状，或仅有轻微尿量减少，故有时不易发现。②急性间质性肾炎常出现药疹、药物热、全身淋巴结肿大及关节痛等症状。③慢性间质性肾炎和肾乳头坏死的发生常与服药时间和剂量密切相关。一般需服用镇痛药数年以上，甚至达20年。早期多无症状，而后逐渐出现夜尿多或多尿，并出现高血压，晚期进入慢性肾功能衰竭。
● 中草药 中草药肾病的临床表现与所用马兜铃酸属植物药的种类、用量和用法以及个体易感性等有关。①急性肾损害均为一次或短期大剂量服用关木通而引起，可呈少尿或非少尿型，常合并消化道症状，如恶心、呕吐、上腹不适、肝损害和血液系统异常等。②慢性肾衰竭见于长期应用马兜铃酸属植物药者，也可由重症急性马兜铃酸肾病迁延而来，病程早期可出现夜尿增多，贫血发生早且程度较重，血压正常或稍高。③肾小管功能障碍见于长期、小剂量服用马兜铃酸属植物药者，患者表现为乏力、口渴、多饮、多尿和夜尿增多等。
● 抗生素 各种肾毒性抗生素，如氨基糖苷类、头孢菌素、磺胺均可引起单纯性血尿和（或）蛋白尿；青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿，同时伴肾功能不全、发热、药疹等注意，由青霉素所致的过敏反应性损害多在用药后24小时内发生。
● 化疗药物 在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于肿瘤细胞代谢旺盛或化疗导致肿瘤细胞大量崩解可诱发肿瘤溶解综合征，临床常表现为高尿酸血症、高磷血症、高钾血症及急性肾损伤。此外，化疗药物，如顺铂、异环磷酰胺、亚硝基脲类、甲氨蝶呤等可引起肾小管间质损伤。
● 抗病毒药物 有报道，长期使用茚地那韦或西多福韦，可以导致慢性肾功能不全；长期使用茚地那韦，可能引起肾脏萎缩伴严重高血压。
最易引起药物性肾损害的药物排行榜
⒈非甾体类抗炎药物 包括很多止痛药和退热药，布洛芬、保泰松、萘普生、吲哚美辛、吡罗昔康等。常用的复方感冒药中多含有这些药物。
⒉中草药 主要有马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛、益母草等。
⒊抗生素 ①氨基糖苷类，包括新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素等；②青霉素类；③头孢菌素类：以第一代头孢菌素的肾毒性最明显；④多黏菌素；⑤四环素族；⑥两性霉素B；⑦万古霉素以及磺胺类药物。
⒋化疗药物 包括顺铂、甲氨蝶呤、亚硝基脲类。
⒌抗病毒药物 茚地那韦或西多福韦。
⒍造影剂 主要为含碘造影剂，用于冠心病造影等。
预防药物性肾损害5措施
“药肾”损 要警惕 肾病具有起病隐匿的特点，因此，大家需要了解高危药物、早期表现，平时多关注自身，如小便颜色变深、发红、发黑，有较多泡沫，夜尿增多、少尿等异常，应尽快去医院查尿常规、尿微量白蛋白和肾功能，以排除肾脏病变。特别是在用药过程中，更要提高警觉，以期早发现、早治疗。
用药时 遵医嘱 由于肾毒性反应、渗透性肾病等肾损害的发生大多与用药剂量、疗程相关，所以，患者不要乱吃药，必须吃药时要征求医生意见，保证合理、正确用药，并在用药过程中密切监测药物不良反应。此外，需要注意的是，由于过敏反应相关性肾损害大多与用药剂量无关，患者在用药前应主动告诉医生自己的既往药物过敏史，如此，才可以避免药物性肾损害。
巧选药 低毒性 避免两种或两种以上肾毒性药物同时或在短时间内相继应用，尽量选用对肾脏损害可能性较小的药物，如选用非离子性、低渗性造影剂或不含碘的造影剂，可以减少造影剂肾病的发生。氨基糖苷类抗生素所致肾损害在停药后3周以上才能恢复，如在短时间内重复使用其他肾毒性药物，则肾毒性会显著增加。
观尿量 多“水化“ 用药期间，患者应该密切观察尿量和各种肾脏损伤指标的变化，以期早期发现肾损害，尽早减量或停药，减少或减轻肾损害的不良后果。此外，充分的“水化”（大量输液，以保证尿液量，避免引起肾功能的严重损伤）可以预防造影剂、顺铂、甲氨喋呤、磺胺等药物性肾损害。
高危人 应小心 肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害主要表现为肾脏毒性反应和过敏反应。肾脏容易发生药源性损害的原因是肾脏对药物毒性反应特别敏感。如果患者已经有肾脏疾病，尤其是有基础肾脏疾病以及特殊人群，如婴幼儿、老年人、肾脏储备功能较低者，对药物损害的易感性更明显。
药物性肾损害预后如何？
一般地说，如能及时诊断及正确治疗，药物性肾损害总体预后良好。临床亦证实，多数药物性肾损害患者肾功能可恢复正常，但个别重症肾功能衰竭、病情复杂、治疗不及时或原有肾功能不全及老年患者，肾功能常难以恢复，表现进行性肾功能下降，最终发展为终末期肾功能衰竭。此外，药物性肾损害的预后还与导致疾病的药物有关，卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害。
专家简介
丁小强 复旦大学附属中山医院肾内科主任、教授、博士生导师，中华医学会肾脏病学分会委员，上海市肾脏病学会主任委员
医疗专长：擅长各类肾病（肾小球疾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症性肾病、肾盂肾炎）、肾功能衰竭的诊治。
专家门诊：周一、周四上午