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【摘 要】 肩周炎是一种发病率较高的骨关节疾病，严重影响着患者的生活质量。对于它的治疗，内服药物效果差，而外治疗法可直达病所，效果明显。文章回顾了近10年肩周炎外治疗法的文献，分析了其治疗特点，以期为临床提供参考。
【关键词】 肩周炎; 外治法; 研究进展
【中图分类号】R274.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）15-0065-04
Abstract：Scapulohumeral periarthritis is a frequently-occuring bone and joint disease， seriously endangering human quality of life.The effect of external treatment is better than of oral drugs about the disease. Literature regarding the clinical research of external therapies to scapulohumeral periarthritis for last more than 10 years is reviewed， hoping to provide references for clinical treatment.
Keywords：Scapulohumeral Periarthritis; Exter Treatment; Research Advance
肩周炎，全称肩关节周围炎，又称之为“五十肩”“冻结肩”“漏肩风”“肩凝症”，属于中医学“肩痹”的范畴，临床症状以肩部酸重疼痛，关节活动受限、强直为特征。主要由于正气不足，劳累闪挫，外感风寒湿邪导致气血瘀滞，经脉不通而成[1]。现代医学则认为它是肩关节周围软组织的无菌性炎症，临床症状以肩周疼痛，粘连和运动障碍为主，病因与关节退变、劳损、外伤、内分泌紊乱、受凉等有关[2]。关于肩周炎的治疗，目前多以内服药物为主，但疗效欠佳，而采用外治疗法可以直达病所，效果良好。现就近年来肩周炎的外治疗法作一综述。
1 毫针疗法
毫针是肩周炎外治法中使用频率最高的治疗针具，治疗历史悠久，技术内容丰富，对不同发病阶段肩周炎的针刺方法，选取的经络、穴位，毫针的刺激量、刺激深度及补泻的手法等都很有讲究。中国中医科学研究院曾于2015年专门制定过《肩周炎循证针灸临床实践指南》[3]，它提出针灸治疗肩周炎应分期施治。在急性期（冻结进行期），以缓解疼痛，强刺激远端腧穴为主，配合局部腧穴、阿是穴;慢性期（冻结期）及功能恢复期，以纠正肩关节功能活动障碍为主，毫针或电针，以局部取穴为主，配合循经及辨证取穴和刮痧疗法。张嘉玲等[4]也归纳出毫针治疗肩周炎主要选手三阳经腧穴和局部腧穴，初期轻泄，中期平补平泄，末期补法。郭麒竹等[5]通过对2001～2011年针灸治疗肩周炎文献的经、穴进行筛选，总结出肩周炎治疗的高频穴位是肩髃、肩贞、曲池、合谷等，高频经脉是肺经、大肠经、小肠经。孙远征等[6]对循经远取针刺配合运动疗法进行了研究，发现针刺的同时配合肩关节运动疗效最好，优于针刺前或后再进行肩关节运动;刘敏[7]用肩三针治疗肩周炎时发现，针刺深度25 mm时疗效优于针刺深度15 mm。此外，还有不少的医生运用温针[8]、电针[9]治疗肩周炎疗效优于普通针刺。这些都为毫针治疗肩周炎提供了很好的思路和样板。
2 小针刀疗法
小针刀既是针又是刀，治疗肩周炎效果显著，但其缺点是痛感强烈，对人体组织有一定损害，但随着技术的进步和针具的改进，也越来越为患者接受，并呈现与其他疗法相结合的趋势。如修忠标等[10]采用改良“C”形针刀松解术治疗粘连期肩周炎较传统“C”形针刀松解术疗效更为明显。陈立早等[11]在超声引导下运用针刀治疗肩周炎，比没有超声引导的针刀治疗，在疼痛及运动功能方面疗效更显著。刘文军等[12]则选用规格为0.40 mm×40 mm的超微小针刀对肩周炎患者的压痛点和条索组织进行松解后留针，在针柄处接电针导线，留置20～25分，治療顽固性肩周炎总有效率为97.22%。周海旺等[13]用小针刀松解肩部阳性反应点加拔火罐治疗38例粘连期肩周炎，3天1次，共治疗4次，愈显率78.9%，极大地改善了肩关节功能。黄达等[14]则用小针刀在喙突点、结节间沟、小圆肌指点，大圆肌起点等部位松解后配合关节动伸法治疗粘连期肩周炎，结果在视觉模拟疼痛评分和肩关节功能评分上治疗组均优于治疗组。
3 推拿
推拿，是一种疗效可靠，患者易于接受的治疗手段，但它的不足之处是操作费时费力，每次都要20 min以上，并且手法不同，疗效不同，同样手法对不同时期的肩周炎疗效也有差异。如周文安[15]运用推拿治疗肩周炎121 例，根据症状、体征分为I型炎症期， II型粘连早期，III型粘连期，每型一天治疗1次，1次30 min，1个疗程后对比疗效，发现I型肩周炎效果最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差。高淑芳[16]运用推拿治疗肩周炎，每天1次，1次20 min，5次为1疗程，连续3个疗程，治愈38例，好转12例，未愈0例，治愈率76%。秦琴等[17]用推拿治疗肩周炎患者50例，治疗组25例行颈肩部推拿，对照组25例行肩部推拿，每次治疗20 min，2 d1次，10次后评估疗效，治疗组在临床疗效、疼痛评分、活动度评分方面优于对照组。王彩云[18]运用推拿治疗粘连期肩周炎67例，结果痊愈18 例，占27%; 显效38 例，占57%; 有效11 例，占16%; 总有效率100%。朱金宏[19]运用弹拨手法为主治疗肩周炎患者208例，有效率治愈161例，占77%;显效35例，占17%;有效12例，占6%。这些报道都以详细的数据证明了推拿治疗肩周炎的可靠性、有效性。 4 正骨
在“骨正筋柔”的思想指导下，正骨手法也常用于肩周炎的治疗，且疗效独特。如王丰[20]用宫廷正骨手法治疗肩周炎与口服双氯芬酸钠或曲安奈德加利多卡因痛点封闭治疗对比，结果显示两组总有效率、治愈率有显著差异，正骨组优于药物组。徐斌[21]采用上驷院绰班处正骨手法，配合中药热敷治疗224例肩周炎患者，1 个月后评定疗效，结果治愈率77.68%，总有效率95.98%。方平西[22]将105例颈源性肩周炎患者，分为治疗组和对照组，治疗组采用冯氏定点旋转复位法结合针刺拔罐，对照组单独采用针刺拔罐，1～3个疗程观察疗效，结果治疗组愈显率为83.3%， 总有效率为98.3%，明显优于对照组。葛占洲[23]采用华山正骨手法结合针刀整体松解术治疗肩周炎，与单纯针刀整体松解术相比，患者在疼痛评分、功能评分及临床治疗总有效率方面，明显好于后者，疗效显著。综上，单纯使用正骨手法治疗肩周炎的文献较少，多是与其他治疗联合使用，但基于骨正则筋柔的原理，肩周炎患者的正骨手法应该得到重视。
5 药物注射
药物注射，是将药物注入体内，直接作用于病灶以达到治疗目的的一种外治法。如张书洲[24]在超声引导下对肩峰下滑囊和结节间沟进行药物注射与解剖定位注射相比，注射后前者在疼痛评分和生活质量的评分优于后者。张牧龙等[25]在肩周痛点肌注利多卡因和醋酸曲安奈德的混合液的基础上，又肌注神经妥乐平6mL/次，1次/周，4次后二者比较，加注神经妥乐平的一组疗效更加明显。曾莉芷等[26]对肩胛上神经、腋神经进行阻滞联合臭氧注射治疗顽固性肩周炎，与常规的痛点注射消炎镇痛液联合臭氧治疗相比，治疗组的治愈率和有效率分别为66.67%和92.86%，明显高于治疗组的50.00%和76.32%。潘忠益等[27]用臭氧注射肩三针结合关节松动术治疗肩周炎与肩三针电针治疗肩周炎相比，两组在治疗完1周，2个月，3个月时经疼痛改善及临床综合疗效比较有统计学差异，前者优于后者。李路明等[28]在常规手法和药物治疗的基础上行超声引导下肩关节腔内药物注射，1次/周，1个月后进行评估，结果显示治疗组在肩关节活动度和疼痛评分方面均优于对照组。所以，药物注射技术越来越向精准化靠拢，它的优点是起效快，止痛明显，但不足之处是同一部位不能频繁多次注射，并且这种只针对痛点的治疗，缺乏整体观念。
6 物理疗法
物理疗法，简称理疗，是运用声、光、电、热、磁等物理因子作用于人体达到到消炎镇痛，改善循环的作用，这种治疗无痛苦，副作用小，患者乐于接受。如王军等[29]对30 例肩周炎患者采用低中频电疗肩痛穴，经1～2个疗程治疗，总有效率为90.0%，治愈率76.7%。黄泰源等[30]随机选取76 例肩周炎患者，分成观察组与对照组各38 例。观察组选择体外冲击波治疗，对照组选择短波透热治疗，经疗效评估观察组的视觉模拟评分、临床疗效明显优于对照组。陈云龙等[31]用微波联合低频对124例肩周炎患者进行治疗，比较治疗前后的总有效率、视觉模拟评分、肩关节功能评分的变化，结果显示治疗组有效率为92.74%，并且两组治疗前后视觉模拟评分，肩关节功能评分比较，治疗组优于对照组。凌畅泉等[32]治疗67 例肩周炎患者，治疗组32 例行超激光治疗和电脑中频治疗，对照组35 例行传统神经阻滞治疗，两组治疗前后的疗效比较，治疗组总有效率为90.63%，显著高于对照组，治疗组视觉模拟评分显著低于对照组，差异有统计学意义。
7 小结
肩周炎的外治法种类繁多，但各有优缺点。其中，毫针、推拿临床最为常用，它们主要用于发病初期或者病程虽长但症状较轻的患者，这类患者用毫针疏通经络，行气止痛，推拿放松肌肉，缓解痉挛，往往能收到很好的效果，而旦出现肩周肌肉粘连，关节活动受限，用这两种方法治疗就有一定的局限性。小针刀对粘连期的肩周炎效果较好，由于具备刀刃，十分适合松解粘连的肌肉，对改善关节功能，缓解疼痛有其它针具无法相比的优势，不足之处是对软组织的损害较大，非粘连期的患者难以接受。正骨手法，对改善肩关节的功能有独到之处，根据古人筋骨并重的理念，骨正与筋柔，相辅相成，互为因果。肩周炎属于肩部筋伤，筋伤到一定程度自然会引起骨的不正，骨不正反过来又影响筋的功能。所以對肩周炎患者，特别是活动受限的患者，正骨是必不可少的。这种正骨既包括肩关节，又包括与肩部有联系的脊柱，但是很多医生对这一点不甚了解，导致疗效停滞不前。药物注射对肩周炎的镇痛效果优于其它治疗手段，它通过对肩部特定部位注射糖皮质激素、麻醉药物等达到迅速缓解疼痛的目的，所以有很好的消炎消肿镇痛作用，但由于这仅是一种对症治疗，加之药物的副作用，注射次数有限，因而不能从根本上治疗较为复杂的肩周炎。物理疗法无痛苦，操作安全简便，副作用少，但这种治疗只是泛泛而治，欠缺灵活精准的个体化方案，适用于病情轻浅的患者或作为其它治疗的辅助手段，对病情复杂、症状较重的患者疗效有限。
综上，各种外治法都有其最佳的治疗时机和适用病情，但由于受专业限制，能综合运用这些外治法的医生并不多。笔者通过进修、学习掌握了以上多种外治法，故在治疗肩周炎时能根据病情需要将不同的治疗手段有机结合，优势互补，取得了显著疗效。比如发病初期或症状较轻时，笔者多采用毫针、推拿或者理疗，疼痛明显时，酌情给于药物注射，出现粘连时则先行小针刀松解，然后用正骨手法改善关节功能，再辅助以毫针、推拿、理疗等。所有这些都要求医生掌握多种治疗技术，更好地为患者服务，且多手段联合治疗单一病种也是未来医学发展的一个方向。
参考文献
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（收稿日期：2020-12-23 编辑：刘 斌）
【关键词】 肩周炎; 外治法; 研究进展
【中图分类号】R274.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）15-0065-04
Abstract：Scapulohumeral periarthritis is a frequently-occuring bone and joint disease， seriously endangering human quality of life.The effect of external treatment is better than of oral drugs about the disease. Literature regarding the clinical research of external therapies to scapulohumeral periarthritis for last more than 10 years is reviewed， hoping to provide references for clinical treatment.
Keywords：Scapulohumeral Periarthritis; Exter Treatment; Research Advance
肩周炎，全称肩关节周围炎，又称之为“五十肩”“冻结肩”“漏肩风”“肩凝症”，属于中医学“肩痹”的范畴，临床症状以肩部酸重疼痛，关节活动受限、强直为特征。主要由于正气不足，劳累闪挫，外感风寒湿邪导致气血瘀滞，经脉不通而成[1]。现代医学则认为它是肩关节周围软组织的无菌性炎症，临床症状以肩周疼痛，粘连和运动障碍为主，病因与关节退变、劳损、外伤、内分泌紊乱、受凉等有关[2]。关于肩周炎的治疗，目前多以内服药物为主，但疗效欠佳，而采用外治疗法可以直达病所，效果良好。现就近年来肩周炎的外治疗法作一综述。
1 毫针疗法
毫针是肩周炎外治法中使用频率最高的治疗针具，治疗历史悠久，技术内容丰富，对不同发病阶段肩周炎的针刺方法，选取的经络、穴位，毫针的刺激量、刺激深度及补泻的手法等都很有讲究。中国中医科学研究院曾于2015年专门制定过《肩周炎循证针灸临床实践指南》[3]，它提出针灸治疗肩周炎应分期施治。在急性期（冻结进行期），以缓解疼痛，强刺激远端腧穴为主，配合局部腧穴、阿是穴;慢性期（冻结期）及功能恢复期，以纠正肩关节功能活动障碍为主，毫针或电针，以局部取穴为主，配合循经及辨证取穴和刮痧疗法。张嘉玲等[4]也归纳出毫针治疗肩周炎主要选手三阳经腧穴和局部腧穴，初期轻泄，中期平补平泄，末期补法。郭麒竹等[5]通过对2001～2011年针灸治疗肩周炎文献的经、穴进行筛选，总结出肩周炎治疗的高频穴位是肩髃、肩贞、曲池、合谷等，高频经脉是肺经、大肠经、小肠经。孙远征等[6]对循经远取针刺配合运动疗法进行了研究，发现针刺的同时配合肩关节运动疗效最好，优于针刺前或后再进行肩关节运动;刘敏[7]用肩三针治疗肩周炎时发现，针刺深度25 mm时疗效优于针刺深度15 mm。此外，还有不少的医生运用温针[8]、电针[9]治疗肩周炎疗效优于普通针刺。这些都为毫针治疗肩周炎提供了很好的思路和样板。
2 小针刀疗法
小针刀既是针又是刀，治疗肩周炎效果显著，但其缺点是痛感强烈，对人体组织有一定损害，但随着技术的进步和针具的改进，也越来越为患者接受，并呈现与其他疗法相结合的趋势。如修忠标等[10]采用改良“C”形针刀松解术治疗粘连期肩周炎较传统“C”形针刀松解术疗效更为明显。陈立早等[11]在超声引导下运用针刀治疗肩周炎，比没有超声引导的针刀治疗，在疼痛及运动功能方面疗效更显著。刘文军等[12]则选用规格为0.40 mm×40 mm的超微小针刀对肩周炎患者的压痛点和条索组织进行松解后留针，在针柄处接电针导线，留置20～25分，治療顽固性肩周炎总有效率为97.22%。周海旺等[13]用小针刀松解肩部阳性反应点加拔火罐治疗38例粘连期肩周炎，3天1次，共治疗4次，愈显率78.9%，极大地改善了肩关节功能。黄达等[14]则用小针刀在喙突点、结节间沟、小圆肌指点，大圆肌起点等部位松解后配合关节动伸法治疗粘连期肩周炎，结果在视觉模拟疼痛评分和肩关节功能评分上治疗组均优于治疗组。
3 推拿
推拿，是一种疗效可靠，患者易于接受的治疗手段，但它的不足之处是操作费时费力，每次都要20 min以上，并且手法不同，疗效不同，同样手法对不同时期的肩周炎疗效也有差异。如周文安[15]运用推拿治疗肩周炎121 例，根据症状、体征分为I型炎症期， II型粘连早期，III型粘连期，每型一天治疗1次，1次30 min，1个疗程后对比疗效，发现I型肩周炎效果最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差。高淑芳[16]运用推拿治疗肩周炎，每天1次，1次20 min，5次为1疗程，连续3个疗程，治愈38例，好转12例，未愈0例，治愈率76%。秦琴等[17]用推拿治疗肩周炎患者50例，治疗组25例行颈肩部推拿，对照组25例行肩部推拿，每次治疗20 min，2 d1次，10次后评估疗效，治疗组在临床疗效、疼痛评分、活动度评分方面优于对照组。王彩云[18]运用推拿治疗粘连期肩周炎67例，结果痊愈18 例，占27%; 显效38 例，占57%; 有效11 例，占16%; 总有效率100%。朱金宏[19]运用弹拨手法为主治疗肩周炎患者208例，有效率治愈161例，占77%;显效35例，占17%;有效12例，占6%。这些报道都以详细的数据证明了推拿治疗肩周炎的可靠性、有效性。 4 正骨
在“骨正筋柔”的思想指导下，正骨手法也常用于肩周炎的治疗，且疗效独特。如王丰[20]用宫廷正骨手法治疗肩周炎与口服双氯芬酸钠或曲安奈德加利多卡因痛点封闭治疗对比，结果显示两组总有效率、治愈率有显著差异，正骨组优于药物组。徐斌[21]采用上驷院绰班处正骨手法，配合中药热敷治疗224例肩周炎患者，1 个月后评定疗效，结果治愈率77.68%，总有效率95.98%。方平西[22]将105例颈源性肩周炎患者，分为治疗组和对照组，治疗组采用冯氏定点旋转复位法结合针刺拔罐，对照组单独采用针刺拔罐，1～3个疗程观察疗效，结果治疗组愈显率为83.3%， 总有效率为98.3%，明显优于对照组。葛占洲[23]采用华山正骨手法结合针刀整体松解术治疗肩周炎，与单纯针刀整体松解术相比，患者在疼痛评分、功能评分及临床治疗总有效率方面，明显好于后者，疗效显著。综上，单纯使用正骨手法治疗肩周炎的文献较少，多是与其他治疗联合使用，但基于骨正则筋柔的原理，肩周炎患者的正骨手法应该得到重视。
5 药物注射
药物注射，是将药物注入体内，直接作用于病灶以达到治疗目的的一种外治法。如张书洲[24]在超声引导下对肩峰下滑囊和结节间沟进行药物注射与解剖定位注射相比，注射后前者在疼痛评分和生活质量的评分优于后者。张牧龙等[25]在肩周痛点肌注利多卡因和醋酸曲安奈德的混合液的基础上，又肌注神经妥乐平6mL/次，1次/周，4次后二者比较，加注神经妥乐平的一组疗效更加明显。曾莉芷等[26]对肩胛上神经、腋神经进行阻滞联合臭氧注射治疗顽固性肩周炎，与常规的痛点注射消炎镇痛液联合臭氧治疗相比，治疗组的治愈率和有效率分别为66.67%和92.86%，明显高于治疗组的50.00%和76.32%。潘忠益等[27]用臭氧注射肩三针结合关节松动术治疗肩周炎与肩三针电针治疗肩周炎相比，两组在治疗完1周，2个月，3个月时经疼痛改善及临床综合疗效比较有统计学差异，前者优于后者。李路明等[28]在常规手法和药物治疗的基础上行超声引导下肩关节腔内药物注射，1次/周，1个月后进行评估，结果显示治疗组在肩关节活动度和疼痛评分方面均优于对照组。所以，药物注射技术越来越向精准化靠拢，它的优点是起效快，止痛明显，但不足之处是同一部位不能频繁多次注射，并且这种只针对痛点的治疗，缺乏整体观念。
6 物理疗法
物理疗法，简称理疗，是运用声、光、电、热、磁等物理因子作用于人体达到到消炎镇痛，改善循环的作用，这种治疗无痛苦，副作用小，患者乐于接受。如王军等[29]对30 例肩周炎患者采用低中频电疗肩痛穴，经1～2个疗程治疗，总有效率为90.0%，治愈率76.7%。黄泰源等[30]随机选取76 例肩周炎患者，分成观察组与对照组各38 例。观察组选择体外冲击波治疗，对照组选择短波透热治疗，经疗效评估观察组的视觉模拟评分、临床疗效明显优于对照组。陈云龙等[31]用微波联合低频对124例肩周炎患者进行治疗，比较治疗前后的总有效率、视觉模拟评分、肩关节功能评分的变化，结果显示治疗组有效率为92.74%，并且两组治疗前后视觉模拟评分，肩关节功能评分比较，治疗组优于对照组。凌畅泉等[32]治疗67 例肩周炎患者，治疗组32 例行超激光治疗和电脑中频治疗，对照组35 例行传统神经阻滞治疗，两组治疗前后的疗效比较，治疗组总有效率为90.63%，显著高于对照组，治疗组视觉模拟评分显著低于对照组，差异有统计学意义。
7 小结
肩周炎的外治法种类繁多，但各有优缺点。其中，毫针、推拿临床最为常用，它们主要用于发病初期或者病程虽长但症状较轻的患者，这类患者用毫针疏通经络，行气止痛，推拿放松肌肉，缓解痉挛，往往能收到很好的效果，而旦出现肩周肌肉粘连，关节活动受限，用这两种方法治疗就有一定的局限性。小针刀对粘连期的肩周炎效果较好，由于具备刀刃，十分适合松解粘连的肌肉，对改善关节功能，缓解疼痛有其它针具无法相比的优势，不足之处是对软组织的损害较大，非粘连期的患者难以接受。正骨手法，对改善肩关节的功能有独到之处，根据古人筋骨并重的理念，骨正与筋柔，相辅相成，互为因果。肩周炎属于肩部筋伤，筋伤到一定程度自然会引起骨的不正，骨不正反过来又影响筋的功能。所以對肩周炎患者，特别是活动受限的患者，正骨是必不可少的。这种正骨既包括肩关节，又包括与肩部有联系的脊柱，但是很多医生对这一点不甚了解，导致疗效停滞不前。药物注射对肩周炎的镇痛效果优于其它治疗手段，它通过对肩部特定部位注射糖皮质激素、麻醉药物等达到迅速缓解疼痛的目的，所以有很好的消炎消肿镇痛作用，但由于这仅是一种对症治疗，加之药物的副作用，注射次数有限，因而不能从根本上治疗较为复杂的肩周炎。物理疗法无痛苦，操作安全简便，副作用少，但这种治疗只是泛泛而治，欠缺灵活精准的个体化方案，适用于病情轻浅的患者或作为其它治疗的辅助手段，对病情复杂、症状较重的患者疗效有限。
综上，各种外治法都有其最佳的治疗时机和适用病情，但由于受专业限制，能综合运用这些外治法的医生并不多。笔者通过进修、学习掌握了以上多种外治法，故在治疗肩周炎时能根据病情需要将不同的治疗手段有机结合，优势互补，取得了显著疗效。比如发病初期或症状较轻时，笔者多采用毫针、推拿或者理疗，疼痛明显时，酌情给于药物注射，出现粘连时则先行小针刀松解，然后用正骨手法改善关节功能，再辅助以毫针、推拿、理疗等。所有这些都要求医生掌握多种治疗技术，更好地为患者服务，且多手段联合治疗单一病种也是未来医学发展的一个方向。
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（收稿日期：2020-12-23 编辑：刘 斌）