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[摘要] 目的 为寻找患者经济上更能接受的预防增生性瘢痕的方法，进行丹参霜/超声波和秀碧/超声波两种预防增生性瘢痕方案的效果和成本-效果分析的比较研究。 方法 将2011年1月～2012年10月在我院医学美容门诊就诊的180 例创伤患者分成两组，分别以丹参霜/超声波（A组80例）、秀碧/超声波（B组100例）治疗，分别用丹参霜或秀碧以超声波声头反复均匀地按摩15min，以强度0.75～1.25W/cm2，每天1次，两组疗程均为60d，并运用药物经济学方法评价两组的成本-效果。 结果 A、B组预防增生性瘢痕的有效率分别为97.5%和99.0%，患者支付成本分别为1800元、1980元，成本-效果比分别为18.46（1800/97.5%）和20.00（1980/99.0%）。 结论 在丹参霜/超声波和秀碧/超声波两种预防增生性瘢痕方案中，丹参霜/超声波方案有略好的成本-效果比，是患者更能接受的预防增生性瘢痕方法。
[关键词]增生性瘢痕；丹参霜；超声波；秀碧；预防；成本-效果分析
[中图分类号] R622 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-170-03
增生性瘢痕是由于创伤修复中成纤维细胞发生异常生物学特性[1-2]，而且表达、分泌基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-2[3]、翻译起始因子、磷酸化真核细胞翻译起始因子和髓样细胞白血病-1[4]等多种促进细胞增殖的因子，导致成纤维细胞数量病理性增多，并且产生大量的胶原纤维，治疗十分困难；因而增生性瘢痕的预防就十分必要，应该采用包括激光治疗、硅凝胶防治、药物治疗、冷冻疗法、放射疗法的多种方法联合疗法，而且相关的专业化护理和健康教育也有非常重要作用[5-6]，但疗效理想的研究很少[1，7-9]。近10年来，我们在预防增生性瘢痕的研究取得了一些疗效比较理想
的成果[10-12]。由于增生性瘢痕的生物学特性，增生性瘢痕的预防方法所需时间较长，费用较多，为寻找患者经济上更能接受的方法，应该选择具有较好经济学效益的治疗方案， 这个方面的研究文献很少[13]，本研究从药物经济学角度出发，比较研究两种预防方案预防增生性瘢痕的近期疗效和经济学效益，以供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年1月～2012年10月在我院医学美容门诊就诊的180例创伤患者分成两组，A组：80例，以丹参霜联合超声波治疗，其中男52例，女28例，年龄10～40岁；B组：100例，秀碧联合超声波治疗，其中男66例，女34例，年龄11～45岁；两组年龄、性别、时间、病例选择标准差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
A组用丹参霜[抗痤霜，解放军空军总医院，总制字（2011）F06007]以超声波声头反复均匀地按摩15min[11]，B组给予秀碧（德国麦氏大药厂，HK-19685）以超声波声头反复均匀地按摩15min[12]，两组均以强度0.75～1.25W/cm2，每天1次，两组疗程均为60d。
1.3 疗效判定标准
临床上常采用颜色、质地和厚度、硬度等指标描述瘢痕组织的病理特点和治疗效果，但到目前为止，仍没有一个得到大家公认，较可靠而准确的瘢痕评估方法，包括温哥华瘢痕量表[14]，增生性瘢痕预防疗效标准也无统一标准[8-9]。我们根据平时工作经验，参考文献[8]，将增生性瘢痕预防疗效标准改良如下：从4个维度分为四级，优：无增生，瘢痕平、软，表面无毛细血管网，颜色接近正常肤色，无疼痛搔痒症状。良：瘢痕增生面积<创面积30%，隆起较小，厚度不超过1mm，表皮较薄且柔软，表面存在少量毛细血管，色素沉着较轻，无症状。一般：瘢痕增生面积<创面积50%，触感柔软，有韧性，表面存在毛细血管扩张，色素沉着浅，症状轻微。差：瘢痕面积>创面积50%，表面较为粗糙有隆起，厚度超过1mm，触感坚硬，表面存在明显的毛细血管，色素沉着明显，症状重。优，良均视为有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析，成本、成本-效果比是计量资料，采用两个样本均数的非参数检验，治疗有效率是定性计数资料，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成本（Cost，C）的确定
成本是指实施某一治疗方案过程中所投入的全部财力和人力资源的消耗。药物经济学的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[13-15]。直接成本是提供医疗服务所需费用，包括医疗费、药费、检验费等；间接成本是因疾病导致不能正常工作而损失的费用，也包括医生、护士在处理患者需要时所花费的时间成本；隐性成本有很多主观因素，难以客观地评估。本研究为突出计算两种方法的药物经济学结果，将各种成本简化为患者支付的医疗费。A、B组每人每次支付的医疗费分别为30元、33元，两组疗程均为每天1次，60d，患者支付成本分别为1800元（30×60）、1980（33×60），A组略低于B组（t=3.6，P<0.05）。
2.2 效果（Effectiveness，E）的确定
效果是指特定方法的治疗结果，用某种特定治疗目标来表示，一般以有效率表示。A组有效率为97.5%，B组有效率为99.0%，即A组略低于B组（x2=1.8，P<0.05）。
2.3 不良反应
A、B两组均未见明显不良反应（如皮疹、溃疡、感染等）发生。
2.4 成本-效果分析
成本-效果分析的目的在于计算、比较、平衡成本和效果，在二者之间寻找一个最佳结合点，而成本-效果比（C/E）就是将二者有机地联系起来，并用单位效果所花费的成本来表示。在大多数情况下，C/E值越低，表明产生1份效果所需的成本越低，患者支出就越少，该方案的经济学意义越大。本研究得出成本-效果比，详见表1，结果表明A方案的成本-效果比略低于B组（t=3.3，P<0.05）。 2.5 敏感度分析
由于成本-效果分析中许多参数是不确定的，因此必需通过变化这些参数来检验成本-效果分析的敏感度，敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。随着药品竞争激烈且透明度增加，势必导致药品价格的下降，因而患者支出也会下降；因此，假设两种方法患者支出均下降10%（ΔC），进行敏感度分析，计算出ΔC/ΔE，详见表1，结果表明A方案的成本-效果仍然略好（t=3.4，P>0.05）。
3 讨论
由于增生性瘢痕的预防方法所需时间长，各种直接、间接费用较高，患者经济压力较大；为减少患者经济压力、寻找患者经济上更能接受的方法，应该选择具有良好经济学效益的治疗方案；目前报道的增生性瘢痕的预防方法，包括激光治疗、硅凝胶防治、药物治疗、冷冻疗法、放射疗法及多种方法联合疗法等[1，5-12，16]，相关的成本-效果分析的研究文献很少[15-21]。创伤后3～4d，成纤维细胞开始增生，5～6d时，成纤维细胞增生停止并开始分泌胶原，随后7d胶原形成最多，此后逐渐减少，3周后就更少，表明增生性瘢痕的预防应在皮肤各类创伤愈合脱痂后、手术拆线后1、2周为最佳开始治疗时间[14]。
本研究成本主要包括直接成本，即提供医疗服务所需费用，包括医疗处置费、药费（丹参霜、秀碧和75%乙醇或1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液等消毒剂）、检验费等，间接成本、隐性成本有很多主客观因素，难以准确地计算。由于医院管理体制以及方便患者的原因，我们对每个患者每次预防处理的收费是一次性收取30元或33元，包含上述多种成本，即每个患者每一个60d疗程支付的医疗服务所需费用为1800元或1980元，远远低于瘢痕的治疗总费用[19-21]。本研究A、B两种方案的效果均在97.5%以上，差异无统计学意义，成本-效果比也比较接近，差异无统计学意义，敏感度分析也证明了这些经济学效果，只是A方法的略好。
综上所述，本研究为突出计算本研究两种方法的药物经济学结果，将各种成本简化为患者支付的医疗费，从成本-效果分析的角度比较了两种预防方案预防增生性瘢痕的经济学效果，从两组的成本-效果比值来看，A方法的C/E值略小于B方法，即A方法的单位效果所花费的成本略低，患者支出就较少；敏感度分析也证明了A方法的略好的经济学效果，但均无统计学意义。
[参考文献]
[1] Namazi MR，Fallahzadeh MK，Schwartz RA.Strategies for prevention of scars：what can we learn from fetal skin？[J].Int J Dermatol，2011，50（1）：85-93.
[2] Gantwerker EA，Hom DB.Principles to minimize scars[J].Facial Plast Surg，2012，28（5）：473-86.
[3] 张鹏，纪亮，张翠香，等.基质金属蛋白酶促进瘢痕疙瘩成纤维细胞迁移及其意义[J].中国现代医学杂志，2013， 23（3）：11-14.
[4] 吴文艺，张丽婷，郑志芳，等.eIF4E、p-eIF4E和Mcl-1在病理性瘢痕组织中的表达和意义[J].中华整形外科杂志，2012，28（5）：360-365.
[5] 陈英，亢敏，张丹.循证护理在瘢痕整形术后预防瘢痕增生中的应用研究[J].重庆医学，2011，40（9）：928-929.
[6] Zhang QY，Ma S，Xi D，et al.Administration of a novel penicillamine-bound membrane：a preventive and therapeutic treatment for abdominal adhesions[J].BMC Surg，2011，（11）：5.
[7] 韩晓霞，曾海峰，刁建升，等.他克莫司预防兔耳瘢痕增生的实验研究[J].中国美容医学，2011，20（5）：756-759.
[8] 田丰，徐飞，唐荣.深度烧伤后瘢痕增生不同方法防治的临床疗效观察[J].吉林医学，2011，32（9）：1725.
[9] 顾家富，晋继忠.苯扎溴铵溶液防治皮肤创伤愈合瘢痕的临床观察[J].中国临床药理学与治疗学，2011，16（3）：322-324.
[10] 朱世泽，王小影，陈耿淳.超声波在面颈部瘢痕康复中的应用[J].中国医学美容杂志，2001，10（2）：116-117.
[11] 王小影.丹参霜与超声波联合治疗预防增生性瘢痕[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（6）：36.
[12] 王小影.超声波导入秀碧预防皮肤增生性瘢痕[J].中国现代医学杂志，2013，23（7）：97-99.
[13] Atiyeh BS，Dham R，Kadry M，et al.Benefit-cost analysis of moist exposed burn ointment[J].Burns，2002，28（7）：659-663.
[14] 刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：240-242.
[15] 李琴，戴永红.2种方案治疗2型糖尿病伴血脂紊乱的成本-效果分析[J].中国药房，2012，23（8）：694-696.
[16] 王晓妮.非手术治疗方法联合应用预防瘢痕[J].吉林医学，2010，31（36）：6807.
[17] Carayanni VJ，Tsati EG，Spyropoulou GC，et al.Comparing oil based ointment versus standard practice for the treatment of moderate burns in Greece：a trial based cost effectiveness evaluation[J].BMC Complement Altern Med，2011，11：122.
[18] Hop MJ，Hiddingh J，Stekelenburg C，et al.Cost-effectiveness of laser Doppler imaging in burn care in the Netherlands[J].BMC Surg，2013，13：2.
[19] Ahn CS，Maitz PK.The true cost of burn[J].Burns，2012，38（7）：967-974.
[20] Sánchez JL，Perepérez SB，Bastida JL，et al.Cost-utility analysis applied to the treatment of burn patients in a specialized center[J].Arch Surg，2007，142（1）：50-57.
[21] Silverstein P，Heimbach D，Meites H，et al.An open，parallel，randomized，comparative，multicenter study to evaluate the cost-effectiveness，performance，tolerance，and safety of a silver-containing soft silicone foam dressing （intervention） vs silver sulfadiazine cream[J].J Burn Care Res，2011，32（6）：617-626.
（收稿日期：2013-08-16）
[关键词]增生性瘢痕；丹参霜；超声波；秀碧；预防；成本-效果分析
[中图分类号] R622 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-170-03
增生性瘢痕是由于创伤修复中成纤维细胞发生异常生物学特性[1-2]，而且表达、分泌基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-2[3]、翻译起始因子、磷酸化真核细胞翻译起始因子和髓样细胞白血病-1[4]等多种促进细胞增殖的因子，导致成纤维细胞数量病理性增多，并且产生大量的胶原纤维，治疗十分困难；因而增生性瘢痕的预防就十分必要，应该采用包括激光治疗、硅凝胶防治、药物治疗、冷冻疗法、放射疗法的多种方法联合疗法，而且相关的专业化护理和健康教育也有非常重要作用[5-6]，但疗效理想的研究很少[1，7-9]。近10年来，我们在预防增生性瘢痕的研究取得了一些疗效比较理想
的成果[10-12]。由于增生性瘢痕的生物学特性，增生性瘢痕的预防方法所需时间较长，费用较多，为寻找患者经济上更能接受的方法，应该选择具有较好经济学效益的治疗方案， 这个方面的研究文献很少[13]，本研究从药物经济学角度出发，比较研究两种预防方案预防增生性瘢痕的近期疗效和经济学效益，以供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年1月～2012年10月在我院医学美容门诊就诊的180例创伤患者分成两组，A组：80例，以丹参霜联合超声波治疗，其中男52例，女28例，年龄10～40岁；B组：100例，秀碧联合超声波治疗，其中男66例，女34例，年龄11～45岁；两组年龄、性别、时间、病例选择标准差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
A组用丹参霜[抗痤霜，解放军空军总医院，总制字（2011）F06007]以超声波声头反复均匀地按摩15min[11]，B组给予秀碧（德国麦氏大药厂，HK-19685）以超声波声头反复均匀地按摩15min[12]，两组均以强度0.75～1.25W/cm2，每天1次，两组疗程均为60d。
1.3 疗效判定标准
临床上常采用颜色、质地和厚度、硬度等指标描述瘢痕组织的病理特点和治疗效果，但到目前为止，仍没有一个得到大家公认，较可靠而准确的瘢痕评估方法，包括温哥华瘢痕量表[14]，增生性瘢痕预防疗效标准也无统一标准[8-9]。我们根据平时工作经验，参考文献[8]，将增生性瘢痕预防疗效标准改良如下：从4个维度分为四级，优：无增生，瘢痕平、软，表面无毛细血管网，颜色接近正常肤色，无疼痛搔痒症状。良：瘢痕增生面积<创面积30%，隆起较小，厚度不超过1mm，表皮较薄且柔软，表面存在少量毛细血管，色素沉着较轻，无症状。一般：瘢痕增生面积<创面积50%，触感柔软，有韧性，表面存在毛细血管扩张，色素沉着浅，症状轻微。差：瘢痕面积>创面积50%，表面较为粗糙有隆起，厚度超过1mm，触感坚硬，表面存在明显的毛细血管，色素沉着明显，症状重。优，良均视为有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析，成本、成本-效果比是计量资料，采用两个样本均数的非参数检验，治疗有效率是定性计数资料，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成本（Cost，C）的确定
成本是指实施某一治疗方案过程中所投入的全部财力和人力资源的消耗。药物经济学的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[13-15]。直接成本是提供医疗服务所需费用，包括医疗费、药费、检验费等；间接成本是因疾病导致不能正常工作而损失的费用，也包括医生、护士在处理患者需要时所花费的时间成本；隐性成本有很多主观因素，难以客观地评估。本研究为突出计算两种方法的药物经济学结果，将各种成本简化为患者支付的医疗费。A、B组每人每次支付的医疗费分别为30元、33元，两组疗程均为每天1次，60d，患者支付成本分别为1800元（30×60）、1980（33×60），A组略低于B组（t=3.6，P<0.05）。
2.2 效果（Effectiveness，E）的确定
效果是指特定方法的治疗结果，用某种特定治疗目标来表示，一般以有效率表示。A组有效率为97.5%，B组有效率为99.0%，即A组略低于B组（x2=1.8，P<0.05）。
2.3 不良反应
A、B两组均未见明显不良反应（如皮疹、溃疡、感染等）发生。
2.4 成本-效果分析
成本-效果分析的目的在于计算、比较、平衡成本和效果，在二者之间寻找一个最佳结合点，而成本-效果比（C/E）就是将二者有机地联系起来，并用单位效果所花费的成本来表示。在大多数情况下，C/E值越低，表明产生1份效果所需的成本越低，患者支出就越少，该方案的经济学意义越大。本研究得出成本-效果比，详见表1，结果表明A方案的成本-效果比略低于B组（t=3.3，P<0.05）。 2.5 敏感度分析
由于成本-效果分析中许多参数是不确定的，因此必需通过变化这些参数来检验成本-效果分析的敏感度，敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。随着药品竞争激烈且透明度增加，势必导致药品价格的下降，因而患者支出也会下降；因此，假设两种方法患者支出均下降10%（ΔC），进行敏感度分析，计算出ΔC/ΔE，详见表1，结果表明A方案的成本-效果仍然略好（t=3.4，P>0.05）。
3 讨论
由于增生性瘢痕的预防方法所需时间长，各种直接、间接费用较高，患者经济压力较大；为减少患者经济压力、寻找患者经济上更能接受的方法，应该选择具有良好经济学效益的治疗方案；目前报道的增生性瘢痕的预防方法，包括激光治疗、硅凝胶防治、药物治疗、冷冻疗法、放射疗法及多种方法联合疗法等[1，5-12，16]，相关的成本-效果分析的研究文献很少[15-21]。创伤后3～4d，成纤维细胞开始增生，5～6d时，成纤维细胞增生停止并开始分泌胶原，随后7d胶原形成最多，此后逐渐减少，3周后就更少，表明增生性瘢痕的预防应在皮肤各类创伤愈合脱痂后、手术拆线后1、2周为最佳开始治疗时间[14]。
本研究成本主要包括直接成本，即提供医疗服务所需费用，包括医疗处置费、药费（丹参霜、秀碧和75%乙醇或1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液等消毒剂）、检验费等，间接成本、隐性成本有很多主客观因素，难以准确地计算。由于医院管理体制以及方便患者的原因，我们对每个患者每次预防处理的收费是一次性收取30元或33元，包含上述多种成本，即每个患者每一个60d疗程支付的医疗服务所需费用为1800元或1980元，远远低于瘢痕的治疗总费用[19-21]。本研究A、B两种方案的效果均在97.5%以上，差异无统计学意义，成本-效果比也比较接近，差异无统计学意义，敏感度分析也证明了这些经济学效果，只是A方法的略好。
综上所述，本研究为突出计算本研究两种方法的药物经济学结果，将各种成本简化为患者支付的医疗费，从成本-效果分析的角度比较了两种预防方案预防增生性瘢痕的经济学效果，从两组的成本-效果比值来看，A方法的C/E值略小于B方法，即A方法的单位效果所花费的成本略低，患者支出就较少；敏感度分析也证明了A方法的略好的经济学效果，但均无统计学意义。
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[5] 陈英，亢敏，张丹.循证护理在瘢痕整形术后预防瘢痕增生中的应用研究[J].重庆医学，2011，40（9）：928-929.
[6] Zhang QY，Ma S，Xi D，et al.Administration of a novel penicillamine-bound membrane：a preventive and therapeutic treatment for abdominal adhesions[J].BMC Surg，2011，（11）：5.
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[11] 王小影.丹参霜与超声波联合治疗预防增生性瘢痕[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（6）：36.
[12] 王小影.超声波导入秀碧预防皮肤增生性瘢痕[J].中国现代医学杂志，2013，23（7）：97-99.
[13] Atiyeh BS，Dham R，Kadry M，et al.Benefit-cost analysis of moist exposed burn ointment[J].Burns，2002，28（7）：659-663.
[14] 刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：240-242.
[15] 李琴，戴永红.2种方案治疗2型糖尿病伴血脂紊乱的成本-效果分析[J].中国药房，2012，23（8）：694-696.
[16] 王晓妮.非手术治疗方法联合应用预防瘢痕[J].吉林医学，2010，31（36）：6807.
[17] Carayanni VJ，Tsati EG，Spyropoulou GC，et al.Comparing oil based ointment versus standard practice for the treatment of moderate burns in Greece：a trial based cost effectiveness evaluation[J].BMC Complement Altern Med，2011，11：122.
[18] Hop MJ，Hiddingh J，Stekelenburg C，et al.Cost-effectiveness of laser Doppler imaging in burn care in the Netherlands[J].BMC Surg，2013，13：2.
[19] Ahn CS，Maitz PK.The true cost of burn[J].Burns，2012，38（7）：967-974.
[20] Sánchez JL，Perepérez SB，Bastida JL，et al.Cost-utility analysis applied to the treatment of burn patients in a specialized center[J].Arch Surg，2007，142（1）：50-57.
[21] Silverstein P，Heimbach D，Meites H，et al.An open，parallel，randomized，comparative，multicenter study to evaluate the cost-effectiveness，performance，tolerance，and safety of a silver-containing soft silicone foam dressing （intervention） vs silver sulfadiazine cream[J].J Burn Care Res，2011，32（6）：617-626.
（收稿日期：2013-08-16）